Introduction
O músculo bíceps brachii é um dos principais flex-ors e supinadores do cotovelo, e os distúrbios envolvendo este músculo frequentemente dão origem a uma morbidade significativa. A lesão do tendão distal do bíceps é muito menos comum do que a lesão que ocorre proximalmente e pode apresentar desafios de imagem decorrentes do complexo curso anatômico do tendão. Neste artigo, revisamos a anatomia relevante do tendão distal do bíceps e discutimos técnicas ideais para ressonância magnética (RM) e ultra-sonografia (US) do tendão. Também discutimos e ilustramos as lacerações e outras condições patológicas (tendinopatia, formação de esesófitos, bursite cubital) do tendão distal do bíceps, assim como opções de tratamento adequadas.
Anatomia Normal
O tendão distal do bíceps é tipicamente um tendão plano, formando cerca de 7 cm acima da articulação do cotovelo (,Fig. 1) (,2), com a superfície plana do tendão voltada anteriormente. Como o tendão se move para distal, ele se move obliquamente de anterior para posterior e de medial para lateral, torcendo-se 90° para que a face anterior fique voltada para lateral. O tendão expande-se na sua fixação à tuberosidade radial, estendendo-se por uma área de 3 cm2 (,3). Ele também se fixa à aponeurose bicipital, que desce medialmente para se inserir na borda subcutânea da ulna superior através da fáscia profunda do antebraço.
Técnicas de Imagem
Ressonância Magnética
Tradicionalmente, a RM ideal do tendão distal do bíceps é realizada no plano axial, muitas vezes com o braço do paciente estendido. As vistas longitudinais são difíceis de se obter devido ao curso oblíquo do tendão. Uma inovação recentemente descrita no posicionamento do paciente para a RM do tendão distal do bíceps minimiza essa dificuldade (,4). Para este procedimento, o paciente está propenso com o braço suspenso, o cotovelo flexionado a 90° e o antebraço supinado, de modo que o polegar aponte de forma superior. A sigla FABS-f cotovelo lexado, ombro raptado, antebraço supinado – tem sido usada para descrever esta técnica de imagem (,Fig. 2, ,3).
Com o posicionamento FABS, obtém-se uma visão longitudinal do tendão, muitas vezes em uma seção, e minimiza-se o efeito de média de volume parcial devido ao curso oblíquo do tendão. A flexão do cotovelo resulta na contração do ventre do músculo bíceps; assim, o tendão é esticado. A imagem da FABS proporciona uma visão detalhada do tendão distal do bíceps, incluindo a região de difícil avaliação próxima à sua inserção na tuberosidade radial (,Fig. 4), e muitas vezes é útil para diferenciar as lesões parciais das completas. A posição do “centro do ímã” do cotovelo faz com que a imagem com supressão de gordura seja ótima, melhorando a visualização de pequenas quantidades de líquido (,Fig. 5). A visão FABS é obtida além da visão convencional, especificamente para avaliar a doença do tendão distal do bíceps braquial.
Ultrasonografia
US tem muitas vantagens: É menos cara e mais rapidamente realizada do que a RM e pode ser realizada mesmo quando há contra-indicações relativas à RM. US também tem as vantagens de permitir (a) a comparação fácil com o lado contralateral e (b) o uso de imagens dinâmicas. Entretanto, a demonstração de todo o tendão nos EUA é menos confiável, particularmente a demonstração do tendão distal em seu local de inserção. Outras desvantagens da US é que ela é menos reprodutível, mais dependente do operador e (por ser um estudo mais focalizado) menos provável de ajudar a detectar outra doença no cotovelo do que a RM.
US é realizada a partir do aspecto volar do cotovelo, onde o tendão e a borda livre da aponeurose bicipital são freqüentemente palpáveis na fossa cubital anterior. O escaneamento em tempo real permite fácil otimização da imagem nos planos axial longitudinal e perpendicular. A imagem é melhor realizada com o antebraço em supinação, uma vez que isso permite visualizar a tuberosidade radial no aspecto medial do rádio (,Fig. 6-,,8). A imagem dinâmica (com ligeira supinação-pronação ou flexão-extensão) pode ser realizada e é especialmente útil para diferenciar rasgos completos de parciais.
Ocasionalmente, a inserção do tendão distal pode ser demonstrada a partir do aspecto dorsal do antebraço superior. A pronação e a supinação são utilizadas para identificar o tendão tal como este se insere na tuberosidade radial: Quando o braço é pronunciado, a tuberosidade e o tendão distal de inserção giram à vista em varreduras que são obtidas do aspecto dorsal (,Figs 9, ,10,) (,5).
Tears of the Distal Biceps Tendon
Ruptura completa do tendão distal do bíceps é frequentemente uma avulsão da fixação radial e clinicamente evidente. No entanto, a diferenciação das lacerações completas das parciais é por vezes difícil clinicamente, particularmente se a aponeurose bicipital permanecer intacta. A delimitação precisa da extensão da anormalidade pode auxiliar no tratamento de rasgos completos sem retração ou de rasgos parciais (,6).
Rasgos completos estão geralmente associados a um único evento traumático, frequentemente envolvendo uma força bastante grande (40 kg ou mais) agindo contra a resistência de um cotovelo flexionado a 90° (,7). Lágrimas parciais são frequentemente precipitadas por traumas menores ou mesmo não associadas a um evento traumático (,8); esta última situação sugere degeneração pré-existente no tendão.
Muitas lágrimas ocorrem 1-2 cm acima da tuberosidade radial, onde há relativa hipovascularidade e um ponto de transição estrutural histológico (,3,,,7,8). A degeneração secundária à hipoxia tendinopatia ocorre nesta região. Com o aumento da idade, verifica-se uma diminuição progressiva da perfusão, elasticidade e hidratação, e os processos de reparação tendinosa são mais lentos. O impacto mecânico durante a pronação (,9) e a irritação por um osteófito – esófito na tuberosidade radial (um achado comum) também pode levar à ruptura do tendão distal do bíceps (,7,,9).
Na ruptura completa do tendão distal do bíceps, há descontinuidade com ou sem retração. A visão longitudinal do tendão adquirida com a imagem do FABS demonstra melhor a descontinuidade (,Fig. 11). O tendão proximal é aumentado e demonstra intensidade de sinal anormal. Se a aponeurose bicipital estiver intacta, pode não haver retração e, ao exame clínico, o paciente pode até parecer reter alguma capacidade de flexão e supinação. A visão axial é melhor para apreciar uma aponeurose bicipital intacta (,Fig. 12,).
US, particularmente a imagem dinâmica, pode ser usada para confirmar a continuidade do tendão ou o movimento anormal de um tendão proximal desconectado, mas esta região nem sempre é bem demonstrada. Em um antebraço muscular bem desenvolvido, no qual o tendão é mais profundo, ou em um cenário agudo no qual a hemorragia pode obscurecer os detalhes, o curso do tendão distal pode ser difícil de visualizar.
Em rasgos parciais, os achados incluem uma mudança (geralmente um aumento) no calibre e no contorno anormal do tendão. A intensidade anormal do sinal intratendinoso é observada nas imagens de RM. O equivalente nos EUA, a redução da ecogenicidade, é frequentemente mais difícil de avaliar com confiança. Líquido peritendinoso (edema, bursite ou hemorragia) também pode ser visível (,Fig. 13,,-,,15,,) (,10-,12).
Outras condições patológicas relacionadas
A formação de enthesophyte na tuberosidade radial é comum e acredita-se que seja um fator contribuinte em algumas lacerações do tendão distal do bíceps (,Fig. 16, ,17,) (,13).
A bursa bicipitoradial encontra-se entre o tendão distal do bíceps e a parte anterior da tuberosidade radial (,Fig. 18,). Conforme o antebraço passa da supinação para a pronação, a tuberosidade radial gira de uma posição medial para uma posição posterior. O tendão do bíceps se enrola ao redor do rádio, comprimindo a bursa interposta. Medial à bursa bicipitoradial e em contato com a membrana interóssea é a bursa interóssea. Quando normal, nenhuma bursa é visível em US ou em imagens de RM. Raramente, o alargamento da bursa pode causar compressão dos nervos interósseos medianos ou posteriores (,14).
Bursite cubital é diagnosticada pela identificação de uma lesão cística bem definida na vizinhança da bursa bicipitoradial ou da bursa interóssea. Esta condição pode resultar de traumas mecânicos repetidos (,15), artropatias inflamatórias, infecção, sinovite química, proliferação óssea ou condromatose sinovial (,14). Acredita-se que a causa mais comum de bursite cubital seja o trauma mecânico repetido, que muitas vezes está associado a lesões parciais do tendão (,Fig. 19).
Tratamento
O tratamento de escolha para a ruptura completa do tendão distal do bíceps é a correção cirúrgica precoce (,7,16-,19). As técnicas utilizadas neste tratamento variam. Alguns cirurgiões utilizam apenas uma abordagem anterior, com uma âncora de sutura para recolocar o tendão na tuberosidade radial (,Fig. 20).
Muitos cirurgiões utilizam uma técnica de duas incisões, uma abordagem anterior limitada que permite que o coto proximal seja alimentado e recolocado em uma pequena escavação na tuberosidade radial. A tuberosidade é atingida através de uma abordagem de divisão muscular a partir do aspecto dorsal do antebraço, evitando cuidadosamente o nervo interósseo posterior (,Fig 21) (,7).
O tendão reparado está anormalmente aumentado e demonstra intensidade de sinal mista (,Fig 22). Complicações incluem a formação óssea ectópica (,Fig 20), ocasionalmente com sinostose radioulnar e paralisia do nervo interósseo posterior.
Lágrimas parciais são frequentemente tratadas de forma conservadora com analgésicos locais ou sistêmicos. A injeção de um esteróide ou anestésico local pode proporcionar alívio sintomático (,Fig. 23). Se os sintomas persistirem, a remoção completa das fibras remanescentes (convertendo assim a laceração de uma parcial para uma completa), o desbridamento do tendão distal e a reimplantação como realizada para uma laceração completa são às vezes necessárias.
Conclusões
Embora menos comum que a doença no local de inserção do ombro da cabeça longa do tendão do bíceps braquial, as condições patológicas no tendão distal do bíceps braquial são de interesse clínico. As imagens de US e RM podem fornecer informações úteis a respeito desses problemas clínicos. A aquisição de uma visão FABS pode complementar as imagens de RM na avaliação deste tendão.
Figure 1. O desenho (dissecção da fossa cubital) ilustra o tendão do bíceps e estruturas adjacentes. (Reimpresso, com permissão, da referência ,1.) Figura 2. Fotografia ilustra a posição do FABS. (Reimpresso, com permissão, da referência ,4.) Figure 3. A imagem de localização mostra uma vista FABS com cortes planejados orientados perpendicularmente ao eixo radial. (Reimpresso, com permissão, da referência ,4.) Figure 4. A imagem de RM rápida (tempo de repetição msec/echo tempo msec = 3000/34) obtida com o paciente na posição FABS mostra um tendão bíceps distal normal (seta curva), a junção musculotendinosa (seta reta) e a tuberosidade radial (ponta da seta). (Reimpresso, com permissão, da referência ,4.) Figure 5. A imagem de RM com supressão de gordura (3000/45) demonstra uma pequena laceração parcial do tendão distal do bíceps (seta) com um traço de fluido peritendinoso (ponta de seta). (Reimpresso, com permissão, da referência ,4.) Figure 6. A fotografia ilustra a técnica de digitalização para obtenção de uma imagem longitudinal US da superfície volar do braço esquerdo. Figure 7a. Longitudinal (a) e transversal (b) As imagens US mostram um tendão distal normal do bíceps (setas). Figure 7b. Longitudinal (a) e transversal (b) As imagens dos EUA mostram um tendão bíceps distal normal (setas). Figure 8. Imagem transversal americana obtida do aspecto volar do braço mostrando um tendão distal normal do bíceps. Note que o tendão é visível ao seu local de inserção na tuberosidade radial (setas). Figure 9. A fotografia ilustra a técnica de digitalização para obtenção de uma imagem transversal do braço pronunciado a partir do aspecto dorsal. (Reimpresso, com permissão, da referência ,5.) Figure 10a. Imagens US obtidas do aspecto dorsal com o braço em supinação (a) e pronação (b) mostram o local de inserção distal do tendão do bíceps (setas em b). Note-se que na supinação a tuberosidade radial não é vista, enquanto que na pronação ela fica próxima à sonda. (Reimpresso, com permissão, da referência ,5.) Figure 10b. Imagens US obtidas do aspecto dorsal com o braço em supinação (a) e pronação (b) mostram o local de inserção distal do tendão do bíceps (setas em b). Note-se que na supinação a tuberosidade radial não é vista, enquanto que na pronação ela fica próxima à sonda. (Reimpresso, com permissão, da referência ,5.) Figure 11a. FABS com supressão de gordura (a) e axial (b) imagens de RM com spin-echo rápido, ponderadas pela densidade de protões, mostram um rasgo completo do tendão distal do bíceps. Observe a parte proximal espessada do tendão (seta longa em a) e a descontinuidade começando 2 cm proximal à tuberosidade radial (seta curta em a). Notar também a não-visualização do tendão próximo ao seu local de inserção (seta em b). Figure 11b. FABS com supressão de gordura (a) e axial (b) imagens de RM com spin-echo rápido, ponderadas pela densidade de protões, mostram um rasgo completo do tendão distal do bíceps. Observe a parte proximal espessada do tendão (seta longa em a) e a descontinuidade começando 2 cm proximal à tuberosidade radial (seta curta em a). Notar também a não-visualização do tendão próximo ao seu local de inserção (seta em b). Figure 12a. FABS (a) e axial (b) imagens de RM de spin-echo rápido com protão ponderado por densidade demonstram um rasgo completo do tendão distal do bíceps com aponeurose bicipital intacta (ponta de seta em b). Note que a aponeurose se estende de um tendão proximal aumentado (seta). Figure 12b. FABS (a) e axial (b) imagens de RM de spin-echo rápido com protão ponderado por densidade demonstram um rasgo completo do tendão distal do bíceps com aponeurose bicipital intacta (ponta de seta em b). Note-se que a aponeurose se estende de um tendão proximal aumentado (seta). Figure 13a. FABS (a) e sagital (b, c) imagens de RM com spin-echo rápido e protão ponderado por densidade mostram um pequeno rasgo parcial do tendão distal do bíceps. Seta em a, seta preta em b e seta em c indicam o tendão; seta branca em b indica a tuberosidade radial. Observe o efeito de média de volume parcial em b e c, o que dificulta o diagnóstico confiante em vistas sagitais. Entretanto, a intensidade do sinal intratendinoso e o fluido peritendinoso observados na vista FABS tendem a ajudar a confirmar o diagnóstico de uma pequena laceração parcial. Figure 13b. FABS (a) e sagital (b, c) imagens de RM com spin-echo rápido e prótons ponderados por densidade mostram uma pequena laceração parcial do tendão distal do bíceps. Seta em a, seta preta em b e seta em c indicam o tendão; seta branca em b indica a tuberosidade radial. Observe o efeito de média de volume parcial em b e c, o que dificulta o diagnóstico confiante em vistas sagitais. Entretanto, a intensidade do sinal intratendinoso e o fluido peritendinoso observados na vista FABS tendem a ajudar a confirmar o diagnóstico de uma pequena laceração parcial. Figure 13c. FABS (a) e sagital (b, c) imagens de RM com spin-echo rápido e prótons ponderados por densidade mostram uma pequena laceração parcial do tendão distal do bíceps. Seta em a, seta preta em b e seta em c indicam o tendão; seta branca em b indica a tuberosidade radial. Observe o efeito de média de volume parcial em b e c, o que dificulta o diagnóstico confiante em vistas sagitais. Entretanto, a intensidade do sinal intratendinoso e o fluido peritendinoso vistos na vista FABS tendem a ajudar a confirmar o diagnóstico de uma pequena laceração parcial. Figure 14a. As imagens de RM de spin-echo rápido, protão e densidade pesada mostram uma pequena laceração parcial do tendão distal do bíceps próximo ao seu local de inserção na tuberosidade radial. Observe a intensidade anormal do sinal intratendinoso da laceração (seta). Figure 14b. As imagens de RM de spin-echo rápido, protão e densidade pesada mostram um rasgo parcial menor do tendão distal do bíceps próximo ao seu local de inserção na tuberosidade radial. Observe a intensidade anormal do sinal intratendinoso da laceração (seta). Figure 15a. (a, b) Longitudinal (a) e transversal (b) As imagens dos EUA mostram um rasgo parcial moderado do tendão distal do bíceps (setas em a, pontas de flecha em b). (c, d) FABS (c) e axial (d) imagens de RM com spin-echo rápido e protão ponderado por densidade mostram o rasgo parcial. Note o espessamento do tendão (seta longa) e a intensidade anormal do sinal intraten-dinoso (seta curta). Figure 15b. (a, b) Longitudinal (a) e transversal (b) As imagens dos EUA mostram um rasgo parcial moderado do tendão distal do bíceps (setas em a, pontas de seta em b). (c, d) FABS (c) e axial (d) imagens de RM com spin-echo rápido e protão ponderado por densidade mostram o rasgamento parcial. Note o espessamento do tendão (seta longa) e a intensidade anormal do sinal intraten-dinoso (seta curta). Figure 15c. (a, b) Longitudinal (a) e transversal (b) As imagens dos EUA mostram um rasgo parcial moderado do tendão distal do bíceps (setas em a, pontas de flecha em b). (c, d) FABS (c) e axial (d) imagens de RM com spin-echo rápido e protão ponderado por densidade mostram o rasgo parcial. Note o espessamento do tendão (seta longa) e a intensidade anormal do sinal intraten-dinoso (seta curta). Figure 15d. (a, b) Longitudinal (a) e transversal (b) As imagens dos EUA mostram um rasgo parcial moderado do tendão distal do bíceps (setas em a, pontas de flecha em b). (c, d) FABS (c) e axial (d) imagens de RM com spin-echo rápido e protão ponderado por densidade mostram o rasgo parcial. Note o espessamento do tendão (seta longa) e a intensidade anormal do sinal intraten-dinoso (seta curta). Figure 16. Os diagramas ilustram vistas transversais de um esporão na tuberosidade radial causando degeneração tendinosa. Na pronação (A), a margem acentuada do esporão colide com o tendão. Na supinação (B), o tendão já não está em contacto com o esporão. (Reimpresso, com permissão, da referência ,13.) Figure 17a. (a) A imagem de FABS MR obtida em um jovem voluntário mostra um tendão distal normal do bíceps. (b) Imagem de RM obtida em um voluntário assintomático mais velho mostra um pequeno esporão no local de inserção do tendão (seta). Figure 17b. (a) A imagem de FABS MR obtida em um jovem voluntário mostra um tendão distal normal do bíceps. (b) A imagem de RM obtida em um voluntário assintomático mais velho mostra um pequeno esporão no local de inserção do tendão (seta). Figure 18a. Os desenhos ilustram a relação da bursas com os nervos (a) e as alterações que ocorrem à medida que o antebraço passa da supinação para a pronação (b). BRB = bursa bicipitoradial, BT = tendão bíceps, R = raio, rt = tuberosidade radial, U = ulna. (Reimpresso, com permissão, da referência ,2.) Figure 18b. Os desenhos ilustram a relação da bursas com os nervos (a) e as mudanças que ocorrem à medida que o antebraço passa da supinação para a pronação (b). BRB = bursa bicipitoradial, BT = tendão bíceps, R = raio, rt = tuberosidade radial, U = ulna. (Reimpresso, com permissão, da referência ,2.) Figure 19a. As imagens de RM axial (a) e FABS com supressão de gordura (b) com spin-echo rápido, protão e densidade pesada mostram bursite associada a uma ruptura parcial do tendão. Observe a coleção de fluido na bursa bicipitoradial (ponta de seta), com intensidade de sinal intratendinoso anormal na ruptura parcial próxima ao local de inserção do tendão (seta curva em a, seta em b). Seta sólida reta em a indica o nervo mediano, seta aberta em a indica o nervo interósseo posterior. Figure 19b. Axial (a) e FABS com supressão de gordura (b) imagens de RM com spin-echo rápido, protão e densidade pesada mostram bursite associada a uma ruptura parcial do tendão. Observe a coleta de fluido na bursa bicipitoradial (ponta de seta), com intensidade de sinal intratendinoso anormal na ruptura parcial próxima ao local de inserção do tendão (seta curva em a, seta em b). Seta sólida reta em a indica o nervo mediano, seta aberta em a indica o nervo interósseo posterior. Figure 20. A radiografia mostra um tendão bicípite previamente reparado com âncoras de sutura no local. Notar a formação óssea heterotópica menor (seta). Figure 21. O desenho ilustra a técnica de duas incisões para o tratamento da ruptura completa do tendão distal do bíceps. O tendão descolado é ordenhado através de uma incisão transversal do espaço antecubital. O tendão é então aparado e uma incisão feita dorsolateralmente para permitir a exposição da tuberosidade radial, que é então escavada. Finalmente, o tendão é trazido através do tracto anterior e reinserido na tuberosidade. (Reimpresso, com permissão, da referência ,7.) Figure 22. A imagem de RM RM de rotação rápida do próton-echo FABS mostra um tendão cirurgicamente reparado. Observe o defeito ósseo na tuberosidade radial (seta) e o aumento difuso e intensidade de sinal anormal do tendão reparado com sucesso (pontas de seta). Figure 23. A tomografia computadorizada mostra a injeção guiada por imagem de um esteróide e anestésico local ao redor do tendão do bíceps (seta).
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