Domingo Aberto: The Surgeons’ Challenge

Management of the open abdomen

Após os cenários clínicos que acabaram de ser revistos, a laparotomia descompressiva e o fechamento temporário do abdômen com futura restauração da continuidade anatômica da parede abdominal são freqüentemente necessários. A chance de alcançar um dos resultados mais importantes, o fechamento fascial primário tardio, depende da severidade da etiologia subjacente. Enquanto o manejo de um abdômen aberto certamente evoluiu nos últimos anos, numerosas estratégias de fechamento abdominal temporário de um abdômen aberto têm sido descritas na literatura.

Prevenção da evisceração, o fechamento abdominal temporário também pode facilitar o acesso subseqüente à cavidade abdominal e prevenir a retração da pele e da fáscia. O fechamento abdominal temporário ideal deve ter algumas qualidades muito específicas: deve ser fácil de aplicar e remover, deve permitir acesso rápido a um segundo olhar cirúrgico, deve drenar secreções, deve facilitar o fechamento primário e deve ter morbidade e mortalidade aceitáveis, deve permitir fácil amamentação, e por último, mas não menos importante, deve estar prontamente disponível e barato (Tabela 2).

Desde o final dos anos 70 e durante os anos 80, os curativos abdominais para um abdômen aberto eram bastante simples, e o tratamento era centrado apenas na proteção e controle do intestino que pode ser encontrado fora do abdômen (eram usadas malhas não absorvíveis, mas estas levavam a uma alta taxa de fistulação intestinal) . Em meados dos anos 80, foi adicionado um zíper à malha para facilitar o processo de reexploração .

Atrás dos anos, os cirurgiões passaram da proteção do íleo para a preservação do espaço peritoneal e a prevenção da retração lateral da fáscia, que são os obstáculos mais críticos quando se trata da reconstrução da parede abdominal no final do tratamento .

Para o fechamento rápido do abdômen em procedimentos de controle de danos, a aproximação da pele com ganchos de toalha ou sutura contínua tem sido sugerida em pacientes em extremidades . Outro método fácil é o silo plástico, também conhecido como saco Bogotá, com uma folha plástica não aderente, geralmente de um saco estéril de irrigação urológica de 3 litros, suturado até as bordas da pele .

Em 1995 foi descrita a técnica do saco a vácuo, onde uma folha plástica perfurada é usada para cobrir as vísceras e depois são colocadas toalhas cirúrgicas esterilizadas na ferida; um dreno cirúrgico é então conectado a uma pressão negativa contínua que é colocada sobre as toalhas, e tudo é coberto por um selo hermético; o curativo deve ser trocado a cada 2-3 dias na sala operatória, mas também pode ser trocado na UTI .

O pacote de vácuo foi então desenvolvido com o uso de um sistema de curativo de pressão negativa que inclui uma espuma de poliuretano coberta com um tubo de proteção fenestrado de camada não aderente, um recipiente e uma bomba computadorizada . Tem algumas vantagens, tais como a redução da necessidade de frequentes trocas de curativos, aumento da vascularização da ferida, diminuição da contagem bacteriana e uma maior oportunidade de fechamento fascial definitivo .

Na sua revisão sistemática e meta-análise, Cirocchi et al. apoiam o uso da terapia de ferida com pressão negativa na técnica de fechamento temporário do abdômen, concluindo que a terapia de ferida com pressão negativa está associada a um melhor resultado do que a não terapia de ferida com pressão negativa .

Há uma nova estratégia que combina a terapia de ferida com pressão negativa com uma tensão de tração fascial mediada por malha. Em uma revisão sistemática com 4358 pacientes, Atema et al. relataram que a terapia com feridas com pressão negativa foi a técnica de fechamento abdominal temporário mais freqüentemente descrita. A maior taxa de fechamento fascial ponderado foi encontrada em séries que descreveram a terapia de ferida com pressão negativa com tração fascial em malha contínua ou sutura mediada por sutura e suturas de retenção dinâmica. Além disso, em uma série que aplicou terapia de ferida com pressão negativa sem tração fascial, foi observada uma taxa de fístula ponderada de 14,6%, mas quando a terapia de ferida com pressão negativa foi combinada com sutura contínua ou tração fascial mediada por malha, o risco de fístula caiu para 5,7% .

Uma outra implementação do sistema foi introduzida pelo Abthera™; consiste numa folha de plástico fenestrada com esponjas de espuma que se estendem num padrão circular, que é depois colocada sobre as vísceras, abrangendo as caleiras paracólicas e a pélvis; as esponjas de espuma são colocadas em cima da camada protectora. Além disso, um cortinado adesivo cobre a ferida e estende-se sobre a pele. O tubo de sucção é ligado a um dispositivo de sucção portátil para criar uma pressão negativa .

As três principais modalidades de terapia de pressão negativa (Barker, VAC sistema de curativo abdominal, Abthera™) têm propriedades mecânicas diferentes, que podem afectar os resultados do tratamento. A diferença mais importante entre todas estas modalidades é o padrão de distribuição da pressão negativa predefinida . A Sammons aplicou uma pressão negativa de 125 mmHg a esses três sistemas e mediu as pressões em diferentes áreas do curativo, concluindo que a distribuição da pressão da terapia Abthera™ foi significativamente superior à da embalagem a vácuo Barker em todas as três zonas de medida e nas zonas mediais e distais quando comparada com o sistema VAC .

No World Journal of Emergency Surgery Guidelines (2018), eles recomendam que a terapia de ferida com pressão negativa juntamente com tração fascial contínua é o método preferido para fechamento abdominal temporário (Grau 1B). Fechamento abdominal temporário sem terapia de feridas com pressão negativa (por exemplo malha sozinha, saco de Bogotá) NÃO deve ser usado para fins de fechamento abdominal temporário, devido à baixa taxa de fechamento fascial retardado e à significativa taxa de fístula intestinal que freqüentemente acompanha o método (Grau 1B) .

A melhor e mais correta maneira de administrar um paciente com o abdômen aberto ainda não está clara: a técnica é relativamente nova e, na literatura, os dados e os relatos casuísticos são muito variados e muito heterogêneos para avaliar adequadamente .

O fechamento definitivo precoce e/ou abdominal deve ser a estratégia para o manejo de um abdômen aberto uma vez que quaisquer requisitos para ressuscitação contínua tenham cessado, o controle da fonte tenha sido definitivamente alcançado, não há preocupações quanto à viabilidade intestinal, não há necessidade de mais reexploração cirúrgica e não há preocupações quanto à síndrome do compartimento abdominal (Grau 1B) .

Em muitos pacientes, o fechamento fascial definitivo precoce pode não ser possível devido ao edema intestinal persistente ou sepse intra-abdominal. Nestes casos, deve-se tentar o fechamento progressivo quando houver retorno ao centro cirúrgico para uma lavagem ou troca de curativo, colocando algumas suturas interrompidas na parte superior e inferior do defeito da fáscia a cada novo procedimento.

Fechamento definitivo da parede abdominal deve ser conseguido o mais rápido possível. Diferentes técnicas podem ser aplicadas em diferentes ambientes: fechamento direto com técnicas de tração dinâmica em fechamento precoce com pouca folga fascial, separação de componentes, abas rotacionais, uso de malha protética ou biológica, etc.; no entanto, uma hérnia ventral planejada deve ser considerada se houver contaminação grave e persistente da cavidade peritoneal .