INTRODUÇÃO
Endocardite infecciosa do lado direito (EI) é comum em usuários de drogas endovenosas e responde por 35%-60% dos casos de endocardite nesta população.1,2 Antes do aumento da dependência de drogas intravenosas nas últimas décadas, a endocardite do lado direito era rara e ocorria quase exclusivamente em pacientes com malformações cardíacas.3,4 De acordo com estimativas atuais de grandes séries, apenas 5%-10% dos EI do lado direito aparecem em pacientes não viciados.5,6 Diagnósticos definidos de EI do lado direito são excepcionais em pacientes não viciados sem predispor doenças cardíacas. Muito poucos desses casos foram relatados na literatura e seu diagnóstico pode representar um desafio clínico significativo.7
Descrevemos o caso de um homem sem história prévia de punção venosa, recentemente diagnosticado em nosso departamento com endocardite tricúspide em uma valva morfologicamente normal.
Estudo de caso clínico
Um homem de 57 anos de idade com história notável apenas para uma úlcera duodenal que estava inativa há vários anos, foi admitido para uma síndrome febril (até 40°C) de sete dias de duração, dor articular e muscular generalizada severa com prostração significativa, lesões cutâneas avermelhadas em ambas as pernas, e inflamação do ombro e cotovelo esquerdos. Ele não mostrou foco infeccioso clínico do trato respiratório, abdominal, geniturinário ou otorrinolaringológico. Ele negou o uso de drogas injetáveis ou cateteres intravenosos. Ele não tinha hábito alcoólico, comportamento de risco para doenças sexualmente transmissíveis ou procedimentos odontológicos recentes. Ele não tinha histórico de febre reumática. A história clínica dos pacientes incluía uma pequena lesão superficial no cotovelo esquerdo que tinha ocorrido 5 semanas antes e levou vários dias para cicatrizar.
Exame físico mostrou temperatura de 38°C, crepitações finas no terço inferior de ambos os campos pulmonares, limitação significativa na mobilidade devido à intensa dor articular e muscular, sinais de inflamação nas articulações acromioclavicular e esternoclavicular esquerdas e, em menor grau, no cotovelo esquerdo, e lesões purpúricas-petequiais múltiplas em ambas as pernas, que foram negativas na diascopia. Todos os outros aspectos do exame físico abrangente foram normais. Não havia estigmas de pele ou mucosas de endocardite, marcas de venopunção, sopro cardíaco, linfadenopatia, sinais de meningismo ou sintomas neurológicos.
Análises laboratoriais revelaram anemia normocítica (10.5 g/dL de hemoglobina), leucocitose (23 000/μL) com neutrofilia (85%), alterações do painel hepático com colestase moderada (bilirrubina, 2,0 mg/dL; fosfatase alcalina, 416 U/L; GGT, 75 U/L), e hematúria microscópica (20 hemácias por campo). O envolvimento do parênquima basal bilateral foi observado na radiografia do tórax. A sorologia para o vírus da imunodeficiência humana foi negativa. O Staphylococcus aureus sensível à oxacilina cresceu em todas as quatro hemoculturas e o ecocardiograma transesofágico mostrou vegetação filiforme móvel, 16×3 mm, no folheto lateral da valva tricúspide, morfologicamente normal, além desta característica (Figura 1). Não havia sinais de vegetações nas valvas mitral, aórtica ou pulmonar, que eram todas normais. Estes achados foram corroborados no estudo transesofágico de seguimento realizado 24 dias depois.
Fig. 1. Ecocardiograma transesofágico mostrando uma imagem móvel, 16×3 mm, filiforme inserida no segmento medial do aspecto atrial do folheto lateral da valva tricúspide, consistente com uma vegetação.
Tomografia computadorizada de tórax (TC) (Figura 2) mostrou múltiplos nódulos pulmonares periféricos, sugerindo embolia séptica. Não foram observadas alterações nas radiografias dos ombros e cotovelos. O diagnóstico de EI valvar tricúspide nativa, sem condição predisponente clara, foi estabelecido. O portal de entrada não foi identificado com precisão, embora a lesão cutânea do cotovelo esquerdo descrita pelo paciente tenha sido considerada, mesmo não havendo evidência significativa de inflamação. A endocardite foi complicada por envolvimento pulmonar assintomático, anemia, púrpura vasculítica e oligartrose, provavelmente devido a um mecanismo imunológico. A biópsia da pele não foi realizada uma vez que as lesões eram regressivas e o líquido sinovial não foi estudado por causa da pequena quantidade.
Fig. 2. Imagem de tomografia computadorizada do tórax mostrando vários nódulos pequenos, bilaterais, periféricos e subpleurais, com cavitação em alguns casos, sugerindo embolia séptica. As opacidades em forma de cunha com broncograma interno de ar, em que a base está em contato com a pleura, sugerem pequenos infartos pulmonares.
Terapia com cloxacilina parenteral na dose de 2 g/4 h foi iniciada. Este tratamento foi alterado para cefazolina após constatações consistentes com nefrite intersticial imunoalérgica (deterioração da função renal com significativa eosinofilia periférica e eosinofilúria, todas resolvidas com a alteração do antibiótico), embora não tenha havido confirmação histológica. O estudo de desafio subsequente não foi considerado apropriado. Após 6 semanas de antibioticoterapia intravenosa específica, as hemoculturas foram negativas, o paciente estava hemodinamicamente estável e os sintomas articulares tinham se resolvido completamente, não deixando nenhuma sequela radiológica.
DISCUSSÃO
A endocardite infecciosa é incomum em pacientes que não são usuários de drogas e não têm doença cardíaca predisponente.8 A infecção das válvulas cardíacas direitas aparece em 5%-10% de todos os casos de endocardite infecciosa1,5,6,9,10 e está quase sempre associada ao abuso de drogas intravenosas, de longe o fator predisponente mais comum, com mais de 80% dos casos de endocardite valvar tricúspide ocorrendo em dependentes de drogas.11 A EI direita ocorre com muito menos freqüência em pacientes não viciados como complicação da colocação de cateteres intravenosos permanentes, infecções de pele ou genitais não tratadas,10,12,13 ou doença cardíaca congênita subjacente.4 O envolvimento da válvula tricúspide em um paciente sem condições predisponentes e coração estruturalmente normal, como ocorreu no paciente descrito, é uma raridade clínica em que o diagnóstico pode ser bastante complicado.7 Nenhum grande estudo considerou e quantificou a freqüência e as características clínicas desta condição.
Generalmente, o EI isolado da válvula tricúspide nativa em adultos não viciados ocorre em pacientes mais jovens, até a quinta década de vida.8,14 Na maioria dos casos (70%), existem condições médicas subjacentes (alcoolismo, aborto, doença do cólon, imunodeficiência, cateteres permanentes, processo séptico na cavidade oral, pele ou genitais, etc.).7,10,12,14 Nenhuma dessas condições foi claramente identificada no caso apresentado.
Do ponto de vista etiológico, o patógeno mais frequentemente isolado é o S aureus (embora em uma porcentagem menor do que a descrita em toxicodependentes). O portal de entrada do microorganismo na corrente sanguínea nem sempre é determinado, como parece ocorrer no presente caso, onde a lesão cutânea não foi conclusiva. Nunca foi identificado um processo inflamatório da pele que pudesse ter sido o foco bacteriémico da infecção. No entanto, a bacteremia é geralmente endógena e adquirida pela comunidade, sendo a pele o portal de entrada mais comum, particularmente no caso de S aureus.7,8,14 Outras fontes de infecção são o trato geniturinário e o cólon.13,14
A apresentação clínica consiste invariavelmente de febre persistente associada a eventos pulmonares (geralmente assintomáticos), anemia e hematúria microscópica, sinais que constituem a “síndrome tricúspide”, segundo a descrição de Nandakumar e Raju.7 É notável a ausência de estigmas periféricos de endocardite ou sopros relevantes na maioria dos casos. O sopro da regurgitação tricúspide geralmente não é detectado no momento em que os sinais e sintomas se apresentam, como ocorreu no caso descrito. Entre as manifestações sistêmicas, os sinais articulares, musculares e cutâneos que dominam no quadro apresentado por nosso paciente não estão incluídos nos dados clínicos típicos descritos para pacientes não adictos com EI tricúspide nativa na série principal.7,12,14 Este fato torna o caso descrito, no qual o comprometimento do coração esquerdo foi descartado por 2 ecocardiogramas transesofágicos em um intervalo de mais de 3 semanas, ainda mais incomum.
Como em qualquer caso de EI, o quadro clínico, os achados positivos em hemocultura e ecocardiografia (o padrão ouro) são as principais ferramentas diagnósticas na EI da valva tricúspide nativa. Em geral, o prognóstico é excelente com tratamento médico (antibióticos específicos e suporte têm uma alta taxa de sucesso) e o desenvolvimento da insuficiência cardíaca é incomum. Apenas 25% dos casos requerem troca valvar ou cirurgia. As indicações para esta última opção são as mesmas de qualquer paciente com EI: falha da antibioticoterapia com febre persistente ou insuficiência cardíaca direita.4,10,15 A mortalidade associada à EI da valva tricúspide nativa é inferior à descrita para endocardite em pacientes com condição predisponente.8