Anormalidades endometriais são frequentemente diagnosticadas em mulheres com histórico de sangramento uterino anormal. O diagnóstico diferencial entre as lesões endometriais focais e globais tem sido facilitado pelo uso da sonoisterografia de contraste salino, que tem se mostrado mais eficaz do que a ultrassonografia transvaginal de modo B não intensificada1. As lesões endometriais focais mais comuns são os pólipos endometriais benignos. Entretanto, o carcinoma endometrial também pode se apresentar como uma lesão polipoide focal dentro da cavidade uterina. Em mulheres pré-menopausadas, o diagnóstico diferencial também inclui fibróides submucosos, que às vezes se projetam para a cavidade uterina, formando lesões tipo pólipo.
Pólipos endometriais múltiplos são encontrados em aproximadamente 20% dos casos2. É incomum, entretanto, encontrar mais de dois a três pólipos em casos individuais. Um grande número de pólipos concomitantes, por vezes referidos como “polipose endometrial”, são uma raridade. Apresentamos aqui um caso de endométrio polipoide, que se assemelhava a uma polipose endometrial no exame ultra-sonográfico transvaginal.
Uma mulher de 39 anos de idade atendida para uma ultrassonografia com histórico de sangramento intermenstrual e infertilidade primária. Doze anos antes ela havia sido submetida a uma colposcopia e biópsia cervical, mas seus exames de esfregaço estavam normais após isso. Em 2001, foi submetida a uma histeroscopia e polipectomia. Ela continuou a ter hemorragia intermenstrual, mas outra histeroscopia em 2003 não revelou anormalidades endometriais. Ela estava em boa saúde geral e não tomava nenhuma medicação regular. Seu perfil hormonal basal era normal.
No exame ultra-sonográfico, foi observado um pequeno fibróide subserviente, que não estava afetando a cavidade uterina. No exame do modo B, o endométrio parecia irregular e a ecografia da linha média estava perturbada. No exame Doppler, o endométrio parecia pouco vascularizado. Os ovários estavam normais.
Foi realizada sonoisterografia de contraste salino tridimensional, revelando mais de 20 lesões polipoides decorrentes do endométrio (Figura 1). Foi feito um diagnóstico provisório de polipose endometrial e a paciente foi marcada para histeroscopia e polipectomia. Na histeroscopia, foi confirmado o diagnóstico de múltiplos pólipos endometriais, os quais foram removidos com sucesso com tesoura histeroscópica e pinça de polipectomia. O laudo histológico confirmou a presença de múltiplos fragmentos de endométrio de polipoides. Entretanto, ao exame microscópico, o endométrio mostrou um padrão secretor normal, sem evidências de pólipos, hiperplasia ou malignidade.
Secção coronal do útero obtida na sonoisterografia de contraste salino tridimensional mostrando múltiplas lesões semelhantes a polipoides dentro da cavidade endometrial.
Estes achados ultrassonográficos e histológicos foram muito incomuns e não encontramos casos semelhantes na literatura. Chang et al.3 descreveram recentemente um caso de polipose endometrial em uma mulher infértil de 27 anos de idade. Um total de 38 pólipos endometriais foram removidos na histeroscopia, todos com núcleos fibrosos contendo vasos sanguíneos de parede espessa. Embora a ligação entre os pólipos endometriais e a infertilidade não seja clara, os autores supõem que a presença de um grande número de pólipos pode diminuir a chance de sucesso do implante. Isto poderia ser devido à alteração do ambiente intra-uterino causada por sangramento intermenstrual ou devido a gestações que se implantam diretamente no pólipo.
No nosso caso, o endométrio parecia histologicamente normal e sua arquitetura vascular não foi alterada. Portanto, o nosso caso pode ser melhor descrito como “pseudopolipose endometrial”. O exame morfológico do endométrio com sonoidisterografia de contraste salino não conseguiu diferenciar os pólipos endometriais verdadeiros da pseudopolipose. O exame Doppler colorido pode ser mais útil, pois permite detectar o “sinal pedicular vascular”, que é o diagnóstico dos pólipos endometriais4. Nenhuma das lesões polipoides do nosso caso tinha sinal pedicular positivo, concordante com os achados histológicos.
É difícil especular sobre o significado clínico desta condição. No entanto, a história de hemorragia intermenstrual persistente da mulher indica que o aspecto polipoide do endométrio pode ter sido acompanhado por um grau de comprometimento funcional. A hemorragia intermenstrual da nossa paciente foi resolvida brevemente após a histeroscopia, mas voltou alguns meses depois. O aspecto endometrial da polipoide foi novamente visualizado no exame de seguimento, tanto na fase proliferativa como na fase secretora do seu ciclo. No momento em que foi escrita, ela ainda não conseguia conceber e foi encaminhada a uma clínica especializada em infertilidade para tratamento posterior. O dispositivo intra-uterino Mirena, que causa atrofia endometrial, pode ser um tratamento eficaz para pseudopolipose endometrial recorrente em mulheres sintomáticas. Entretanto, esta não foi uma opção para nossa paciente, pois sua prioridade era engravidar.
Em conclusão, descrevemos um caso incomum de endométrio polipoide, que foi detectado com sucesso através da sonoisterografia de contraste salino. O Doppler colorido pode facilitar o diagnóstico diferencial entre os pólipos endometriais verdadeiros e a pseudopolipose. Entretanto, o significado clínico de ambas as condições permanece desconhecido.