Eritema Acral Necrólito

É Você Confiante do Diagnóstico?

O que você deve estar alerta na história

O eritema acral necrólito (NAE) é um marcador cutâneo da infecção viral por Hepatite C (HCV). Na ausência do HCV, deve-se considerar outros diagnósticos no diferencial. O diagnóstico do NAE muitas vezes precede o do HCV, e a presença do NAE deve levar o clínico a testar o HC. Recomenda-se fazer primeiro um teste de anticorpos (EIA-2 e 3) e, se positivo, realizar um ensaio de confirmação do RNA do HCV molecular. O teste RIBA pode ser usado para distinguir entre pacientes com VHC RNA negativo para determinar testes de anticorpos falso-positivos e recuperação da infecção pelo HCV.

Apeso característico no exame físico

Aspecto clínico depende do estágio do NAE na apresentação. Classicamente, a apresentação precoce/aguda revela pápulas escamosas, eritematosas ou placas com centros escuros nas mãos e pés dorsais (Figura 1, Figura 2). Erosões e bolhas podem ser vistas na fase aguda. No NAE de fase prolongada/crónica, as pápulas tornam-se confluentes com o aumento da escala e diminuição do eritema. Desenvolve-se uma aparência hiperpigmentada, aveludada, tipo acantose nigricana. Fronteiras hiperqueratósicas, bem demarcadas, também são características.

Classicamente, a ENA envolve os pés dorsais, mas pode afectar as mãos, tornozelos, pernas e joelhos; os locais menos comuns incluem os cotovelos, genitais e nádegas. Palmeiras, solas e unhas são normalmente poupadas, mas casos raros têm sido relatados. As lesões podem ser dolorosas e a maioria dos pacientes descreve prurido e queimadura, que são pistas úteis na história.

Resultados esperados dos estudos diagnósticos

O trabalho laboratorial deve focar na avaliação para doença hepática subjacente, especialmente para infecção pelo HCV. Serologias da hepatite e testes de função hepática (incluindo aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase, bilirrubina total, lactato desidrogenase e fosfatase alcalina) devem ser realizados. Transaminite devida ao HCV pode ser observada.

Deve ser realizado um nível de glucagon e zinco para distinguir o NAE do eritema migratório necrótico e da acrodermatite enteropática, respectivamente. Os níveis séricos de albumina e aminoácidos devem ser avaliados, pois estes podem ser baixos com NAE. Uma verificação de biotina, ácidos gordos livres e vitamina B3 deve ser realizada para descartar outras condições semelhantes que imitam o NAE, devido a deficiências nestes nutrientes.

Uma biópsia da pele do NAE variará dependendo do estágio da doença (Figura 3, Figura 4). Lesões precoces mostram espessamento epidérmico e espongiose com inflamação ao redor dos vasos superficiais da derme. Estágios posteriores revelam palidez epidérmica distinta, hiperplasia psoriasiforme levando à batida das pegas rete, papilas proeminentes elevando a superfície da pele, retenção de núcleos na camada corneana, pústulas subcorneanas e queratinócitos necróticos.

Estes achados são inespecíficos para ENA e são comumente observados em outras deficiências nutricionais, e assim devem ser correlacionados clinicamente. No entanto, a natureza focal da disqueratose epidérmica e da palidez, juntamente com a degeneração vacuolar das células basais, pode ser útil para distinguir o ENA de outros mimetizadores clínicos, tais como a psoríase. A biopsia cutânea é útil quando os valores laboratoriais anteriormente mencionados não são úteis.

Existe pouco valor em outros estudos de imagem.

Confirmação do diagnóstico

O diagnóstico diferencial para ENA inclui eritema migratório necrótico (NME), classicamente associado a níveis elevados de glucagon e glucagonoma, acrodermatite enteropática (distinguido por baixos níveis de zinco e envolvimento típico da virilha e pele perioral), deficiências de biotina e ácidos graxos, deficiência de vitamina B3/pellegra (deficiência de niacina, caracterizada por diarréia, demência e dermatite da região cervical), acroqueratose paraneoplásica (síndrome de Bazex, mostrando lesões eritematosas hiperqueratósicas na pele acral, nariz e orelhas), líquen plano hipertrófico (placas liquenificadas espessas freqüentemente nas pernas) e psoríase acral (manchas e placas escamosas prateadas).

Apesos característicos que distinguem o NAE de outras condições similares listadas acima incluem:

• Bolhas flácidas, borda escura e distribuição acral nas lesões agudas.

• Associação consistente com infecção pelo HCV

• Embora a degeneração queratinocitária focal e a degeneração vacuolar da camada basal possam ser observadas em outros estados de deficiência nutricional, no ambiente clínico adequado (como com infecção pelo HCV documentada), pode-se diferenciar entre estes diagnósticos na maioria dos casos.

A questão de saber se a ENA é simplesmente uma variante do NME ligada ao HCV é uma área de debate na literatura.

Quem está em risco de desenvolver esta doença?

NAE é uma doença rara, com menos de 100 casos relatados na literatura (embora alguns sintam que a doença é subreportada). Homens e mulheres são afetados igualmente e a idade média das pessoas afetadas é de 41,7 anos.

NAE foi descrito pela primeira vez na década de 1990 no Egito, e relatos subsequentes sugerem que a incidência de NAE no Egito e região circundante é alta – presumivelmente devido a maiores taxas de infecção pelo HCV.

O maior fator de risco para NAE é o HCV e qualquer paciente que apresente uma condição suspeita para NAE deve ser testado para HCV. Em um estudo, 4 em cada 5 pacientes com NAE foram encontrados como diabéticos, embora isso possa ser secundário a complicações do HCV. Nenhum caso de ENA foi relatado com Hepatite A ou B. O eritema migratório necrólito foi associado à Hepatite B.

Qual a causa da doença?

Etiologia

A causa da ENA é desconhecida, embora acredita-se que os desarranjos metabólicos de um fígado infectado pelo HCV desempenhem um papel. De interesse, o nível de dano hepático, avaliado pelas enzimas hepáticas, não tem sido consistentemente correlacionado com a atividade da doença.

Teorias transversais têm sido propostas quanto à etiologia e fisiopatologia da ENA, incluindo hipoaminoacidemia, hiperglucagonemia, hipoalbuminemia, e baixos níveis séricos de zinco.

Patofisiologia

Níveis baixos de aminoácidos no estabelecimento de níveis elevados de glucagon, ambos resultados de dano hepático, podem impactar os níveis de proteínas anabolizantes na camada epidérmica levando à diminuição da síntese de novos queratinócitos e necrólise do metabolismo desequilibrado de proteínas. No entanto, níveis baixos de aminoácidos não são consistentemente encontrados no NAE e as infusões de aminoácidos não têm sido consistentemente úteis no tratamento do NAE.

Trauma nas áreas de acrílico pode liberar ácido acraquidônico, e na presença de altos níveis de glucagon pode levar à distribuição característica do NAE. Entretanto, a coebnerização não é característica do NAE e o glucagon não é constantemente elevado.

Baixa albumina pode levar a prostaglandinas elevadas, causando inflamação. A albumina é um portador de zinco e ácidos gordos essenciais; portanto, baixos níveis de albumina causam diminuição das quantidades destas moléculas. Hipoalbuminemia tem sido encontrada em poucos pacientes, mas não na maioria.

A deficiência subclínica de zinco pode levar à apoptose das células, pois o zinco tem propriedades antiapoptóticas. Um estudo mostrou diminuição dos níveis de zinco na camada epidérmica, bem como no soro, embora nem sempre seja esse o caso. Pensa-se que o baixo zinco tem um papel na substituição da pele.

Implicações e Complicações Sistémicas

A importância de reconhecer o NAE está em garantir que o HCV foi diagnosticado e que o tratamento adequado foi iniciado. Não há efeitos sistêmicos diretos do NAE per se, mas ele serve como marcador cutâneo do HCV.

Opções de tratamento

Opções de tratamento estão resumidas na Tabela I.