Introdução
Estenose vestibular nasal não é apenas um problema estético, mas também um problema funcional para o paciente.1 É causada pela ruptura do revestimento vestibular nasal com proliferação secundária de granulação e tecido fibroso.1,2 Várias causas explicam o desenvolvimento de estenose vestibular nasal, incluindo trauma, infecção e lesão iatrogênica da pele vestibular. Embora várias técnicas tenham sido descritas para reparar a estenose vestibular2-4 , a correção pode ser difícil devido à tendência à contratura e recorrência da ferida. Aqui, descrevemos uma rara apresentação clínica da estenose vestibular nasal após cirurgia maxilofacial, que foi tratada com sucesso com lise endoscópica de sinéquias, liberação de cicatriz vestibular e endoprótese nasal. Este estudo foi aprovado pela comissão de revisão institucional do Hospital Universitário Nacional de Pusan.
Relatório de caso
Um homem de 18 anos apresentou epistaxe e múltiplas lacerações faciais, após uma queda na borda aguda de uma escada em estado de embriaguez. A tomografia computadorizada (TC) facial mostrou múltiplas fraturas na borda infraorbital direita, no assoalho orbital direito e em ambos os ossos nasais com septo nasal. O paciente foi submetido a redução aberta e fixação interna da fratura da borda infraorbitária através de incisão subciliar, correção da fratura do sopro direito, redução fechada da fratura do osso nasal e fechamento primário da laceração facial no departamento de cirurgia plástica.
Três meses depois, foi encaminhado ao departamento de otorrinolaringologia por causa de uma obstrução nasal bilateral gradualmente progressiva. O exame físico revelou aderências dentro do vestíbulo nasal obscurecendo cerca de 70% e 90% das cavidades nasais direita e esquerda, respectivamente, e causando uma deformidade cosmética por colapso da cartilagem do alarme nasal esquerdo (Fig. 1). A tomografia computadorizada pré-operatória confirmou o diagnóstico de estenose vestibular nasal e desvio de septo nasal para o lado esquerdo (Fig. 2). O paciente foi levado para correção cirúrgica sob anestesia geral. Após lise das aderências vestibulares com faca e microdebridificador, a ala nasal retornou à posição anatômica normal. Um exame endoscópico revelou sinéquias adicionais entre o aspecto anterior das turbinas inferiores e o septo nasal de ambos os lados. A sinéquia intranasal foi lisada com auxílio endoscópico, e também foi realizada septorinoplastia. Uma folha silástica foi colocada em ambas as cavidades nasais impedindo a aposição das duas superfícies brutas como stent, e fixada ao septo nasal com uma sutura de seda 4-0. Além disso, um stent adicional em forma de asa foi aplicado para criar um túnel entre a parede nasal lateral e o septo nasal (Fig. 3). Três semanas depois, a endoprótese nasal e a folha silástica foram removidas. A paciente permaneceu assintomática durante o seguimento de seis meses, com excelente resultado cosmético e sem recidiva de sinéquia (Fig. 4).
Perfil pré-operatório e achados endoscópicos. As vistas frontal (A) e basal (B) mostram cicatrizes lineares no dorso nasal e colapso da cartilagem do alarme nasal esquerdo. A endoscopia nasal mostra estenose vestibular obscurecendo cerca de 70% e 90% do vestíbulo nasal direito (C) e esquerdo (D), respectivamente.
Tomografia computadorizada facial pré-operatória. Imagens axiais (A, B) e coronais (C, D) mostram sinéquias de tecidos moles dentro de ambos os vestíbulos nasais causando uma estenose vestibular. O desvio do septo nasal para o lado esquerdo é observado.
Poente nasal. (A) Um stent em forma de asa tem o efeito inerente de mola. (B) A colocação do stent proporciona uma suave pressão na parede nasal lateral e no septo, criando assim um túnel entre.
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Perfil pós-operatório e achados endoscópicos. As vistas frontal (A) e basal (B) mostram um excelente resultado cosmético. A endoscopia nasal no pós-operatório de seis meses mostra os vestíbulos nasais direito (C) e esquerdo (D) estão patentes, sem evidência de reestenose.
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Discussão
A estenose nasal é uma causa incomum, mas debilitante, de obstrução nasal.1 Pode apresentar todos os graus de estreitamento, desde a estenose leve até a atresia completa, e ocorre unilateral ou bilateralmente.5 A estenose vestibular nasal geralmente começa nos aspectos superior e lateral do vestíbulo nasal devido à falta de suporte das alae em comparação com as cartilagens septal e lateral inferior mais rígidas. Embora o evento incitante na estenose do vestíbulo nasal seja a lesão do revestimento vestibular, a cicatrização parcial ou circunferencial dentro do vestíbulo contribui com forças contrativas adicionais que tendem a obliterar as porções cefálicas e laterais do vestíbulo e distorcer a asa de alarme flácida.2 Além da perda tecidual e da contração cicatricial, a pressão negativa constante gerada pelas forças inspiratórias na narina aumenta ainda mais a tendência de contração do vestíbulo lesado.6 Nosso caso mostrou que as aderências iatrogênicas após a cirurgia reconstrutiva maxilo-facial normalmente envolvem o vestíbulo nasal e o aspecto anterior do corneto inferior.
O diagnóstico de estenose vestibular é clínico.1 Os pacientes queixam-se de constante obstrução nasal unilateral ou bilateral. O exame físico confirma uma área de estenose no vestíbulo. O colapso das válvulas nasais associadas também pode ser visto em algumas ocasiões. Além disso, as aderências podem se estender por toda a cavidade nasal. Portanto, após a liberação da estenose vestibular nasal, exames endoscópicos de toda a cavidade nasal devem ser realizados para excluir sinéquias intranasais.4 Uma TC pode ser útil para avaliar a espessura do segmento ártico e qualquer outra anormalidade associada à cavidade nasal e aos seios nasais.1 No nosso caso, foram identificados desvio de septo nasal e sinéquia adicional entre o aspecto anterior do corneto inferior e o septo nasal de ambos os lados.
Embora várias técnicas tenham sido descritas para o reparo da estenose vestibular nasal, o tratamento desta deformidade pode ser difícil devido à tendência de contração da ferida e recidiva frequente. Modalidades anteriores de tratamento cirúrgico têm focado a lise de aderências com enxerto de pele, enxerto de mucosa ou retalho local para cobrir o defeito tecidual resultante.2,3,5 Entretanto, estas técnicas podem ser difíceis devido ao pequeno tamanho do vestíbulo nasal e à disponibilidade limitada de tecido doador para rotação. Além disso, incisões intranasais adicionais podem levar a mais cicatrizes. Portanto, estudos recentes apoiam o manejo por lise endoscópica, aplicação de mitomicina e stent por diferentes tubos.4,7 Os stents nasais podem ser usados para manter a superfície bruta separada, evitar contrações e fechamento das vias aéreas nasais por granulações. No presente caso, a lise endoscópica de aderências com stent pós-operatório foi realizada com sucesso e o paciente permaneceu assintomático após mais de seis meses de acompanhamento. Como um stent em forma de asa tem o efeito inerente de mola, foi aplicada uma suave pressão na parede nasal lateral e no septo, criando assim um túnel no meio. Além disso, a colocação do stent é tecnicamente mais simples e fornece suporte às válvulas nasais externas e internas.
Conclusão
Embora a estenose iatrogênica vestibular seja uma complicação rara após cirurgia reconstrutiva maxilofacial, os otorrinolaringologistas devem tomar muito cuidado para evitar essa potencial complicação, pois é um problema funcional muito difícil de tratar. Entretanto, isto pode ser corrigido com sucesso com lise endoscópica de sinéquias e stent nasal.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.