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Baseado numa revisão sistemática e meta-análise de rede, os investigadores disseram que a fidaxomicina é uma opção “melhor” que a vancomicina para o tratamento do Clostridium difficile em todos os pacientes excepto naqueles com infecções graves e que o metronidazol “não deve ser recomendado” para tratar a infecção.
Venkataraman Subramanian, MD, professor associado clínico e gastroenterologista consultor honorário do Leeds Institute of Biomedical and Clinical Studies em Leeds, Inglaterra, e colegas compararam e classificaram os tratamentos para C não multi-recorrente. Em novas diretrizes publicadas no ano passado, a Infectious Diseases Society of America e a Society for Healthcare Epidemiology of America recomendaram a vancomicina e a fidaxomicina como tratamentos de primeira linha para o C. difficile sobre metronidazol.
“Por mais de três décadas, o metronidazol e a vancomicina têm sido as principais opções de tratamento para as infecções por C. difficile. No entanto, números sub-ótimos de curas sustentadas e a crescente prevalência e morbidade e mortalidade associadas às infecções por C. difficile têm justificado o desenvolvimento e avaliação de novas drogas terapêuticas”, escreveu Subramanian e colegas em The Lancet Infectious Diseases. “Depois de mostrar um número maior de curas clínicas sustentadas do que a vancomicina, a fidaxomicina foi aprovada para o tratamento de infecções com C. difficile em 2011. No entanto, não foi alcançada uma resposta a longo prazo em 29% dos pacientes, e as pesquisas para desenvolver vários medicamentos para proporcionar uma cura duradoura estão em andamento.”
Em um comentário relacionado publicado no The Lancet Infectious Diseases, Herbert DuPont, MD, diretor do Center for Infectious Diseases na University of Texas School of Public Health e membro do Conselho Editorial do Infectious Disease News, disse que a frequência de infecções por C. difficile tem aumentado constantemente ao longo das últimas 2 décadas.
“Um medicamento ideal que seja selecionado para o tratamento de infecções por C. difficile deve visar o maior número possível de fatores patogênicos associados ao C. difficile”, escreveu DuPont.
Subramanian e colegas examinaram 23.004 ensaios publicados e inéditos de numerosas bases de dados até 30 de Junho de 2017. Os critérios de inclusão no estudo incluíram quaisquer ensaios controlados randomizados que avaliaram tratamentos para infecções não amplamente recorrentes com C. difficile em adultos com 18 anos ou mais e forneceram taxas de cura primária e de recorrência.
Cura sintomática sustentada foi o resultado primário, que os pesquisadores calcularam como o número de pacientes cuja diarréia foi resolvida menos o número de pacientes que sofreram uma infecção ou morte recorrente.
Subramanian e colegas selecionaram 24 ensaios para a análise, que incluíram 5.361 pacientes e 13 tratamentos diferentes com uma classificação moderada a baixa para a qualidade geral da evidência.
Fidaxomicina (OR = 0,67; IC 95%, 0,55-0,82) e teicoplanina (OR = 0,37; IC 95%, 0,14-0,94) tiveram uma taxa de cura sintomática sustentada que foi significativamente melhor do que a vancomicina, relataram. Além disso, a cura sintomática sustentada do metronidazol não foi tão favorável quanto a teicoplanina (OR = 0,27; IC 95%, 0,10-0,70), ridinilazol (OR = 0,41; IC 95%, 0,19-0,88), fidaxomicina (OR = 0,49; IC 95%, 0.35-0,68), surotomicina (OR = 0,66; IC 95%, 0,45-0,97) ou vancomicina (OR = 0,73; IC 95%, 0,56-0,95), razão pela qual os pesquisadores não recomendam o medicamento para tratamento da infecção por C. difficile.
DuPont concordou que o metronidazol oral não deve ser recomendado para casos leves, moderados ou graves de C. difficile, mas disse que o medicamento ainda oferece opções de tratamento relevantes.
“O uso intravenoso de metronidazol ainda tem um papel no tratamento de infecções graves por C. difficile em pacientes que são incapazes de tomar drogas orais, mas deve ser combinado com o tratamento intracolônico de vancomicina”, escreveu ele.
Segundo o estudo, a fidaxomicina foi avaliada em quase 900 pacientes em seis ensaios controlados aleatórios. Ao alcançar uma cura sustentada, os pesquisadores descobriram que a fidaxomicina era significativamente melhor que a vancomicina, metronidazol, bacitracina e tolevamer.
Apesaram também que a bacitracina era inferior tanto à teicoplanina (OR = 0,22; IC 95%, 00,6-0,77) quanto à fidaxomicina (OR = 0,40; IC 95%, 0,17-0,94). Além disso, a revisão sistemática mostrou que embora o tolevamer fosse melhor que a bacitracina (OR = 0,67; IC 95%, 0,28-1,58) e LFF571 (OR = 0,5; IC 95%, 0,18-1,39), era inferior a todas as outras drogas.
DuPont apontou o custo como motivo pelo qual, nas diretrizes de 2018, a vancomicina ainda era um tratamento de primeira linha recomendado.
“Estudos que mostraram os benefícios da fidaxomicina versus vancomicina em comparações diretas estavam disponíveis para os autores dessas diretrizes, sugerindo que eles considerassem os custos dos medicamentos ao desenvolverem suas recomendações”, escreveu ele.
“Os resultados dessa meta-análise da rede sugerem que, dos tratamentos atualmente aprovados, a fidaxomicina tem a mais forte evidência de ser o tratamento mais eficaz para proporcionar uma cura a longo prazo contra C. difficile”, concluiu Subramanian e colegas. “Além da acessibilidade econômica, há poucas evidências para apoiar o uso do metronidazol como tratamento de primeira linha contra infecções com C. difficile”. – por Marley Ghizzone
Nota do editor: Nos Estados Unidos, a fidaxomicina é comercializada como Dificid (Merck).
Dupont H. Lancet Infect Dis. 2018;doi:10.1016/S1473-3099(18)30308-6.
Disclosures: Subramanian não relata nenhuma revelação financeira relevante. Por favor, veja o estudo para todas as revelações financeiras relevantes dos outros autores.
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Discordo das descobertas de Beinortas e colegas e penso que os pesquisadores simplesmente reforçam o preconceito de opinião de especialistas pré-existentes. C. difficile é superdiagnosticado devido à dependência de metodologias de amplificação de ácidos nucléicos excessivamente sensíveis. Como resultado, muitos pacientes que são tratados não têm realmente a infecção por C. difficile. A pressão persistente para que os médicos prescrevam medicamentos de marca caros em vez de genéricos mais baratos não é do maior interesse do público. Não há dados de ensaios controlados aleatórios que demonstrem que o metronidazol é ineficaz para pacientes com doença leve. Isso é baseado na opinião de especialistas. Também não vejo nenhuma razão para que um medicamento de marca cara deva ser usado neste momento em vez de opções genéricas baratas (por exemplo, genérico de vancomicina em pó composto para administrar oralmente).
Brad Spellberg, MD
Chief Medical Officer, Los Angeles County-University of Southern California Medical Center
Professor de medicina clínica e reitor associado para assuntos clínicos, Keck School of Medicine
Disclosure: Infectious Disease News não foi capaz de confirmar as divulgações financeiras relevantes no momento da publicação.
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