Contexto
Existem evidências crescentes de efeitos de mortalidade relacionados com a exposição a longo prazo (ou seja, exposições de um ano ou mais) à poluição do ar ambiente . Os efeitos cardiovasculares da exposição a curto e longo prazo à poluição do ar por partículas, com foco nas PM2,5, foram recentemente revistos de forma exaustiva . Estudos experimentais e epidemiológicos da última década aumentaram significativamente nosso conhecimento de mecanismos que poderiam explicar plausivelmente as associações observadas em estudos epidemiológicos entre poluição do ar ambiente e mortalidade .
Muitos estudos relataram associações ligadas à matéria particulada, frequentemente representadas pela concentração em massa de partículas menores que 10 μm (PM10) ou 2,5 μm (PM2,5). Em muitas áreas urbanas, as emissões do tráfego motorizado são uma importante fonte de partículas ambientais e poluentes gasosos, como óxidos de nitrogênio (NO2 e NO). Os contrastes de exposição relacionados às emissões do tráfego são geralmente mal representados pela concentração de PM10 ou PM2,5, devido à alta concentração regional de fundo dessas partículas métricas de outras fontes. No entanto, existem marcadores mais específicos para a poluição atmosférica relacionada com o tráfego, que incluem o carbono elementar e o número de partículas ultrafinas . Janssen e seus colegas de trabalho demonstraram recentemente que as avaliações de impacto na saúde dos poluentes relacionados ao tráfego com base nas PM2,5 subestimaram seriamente os riscos para a saúde, em comparação com uma avaliação baseada no carbono elementar . Há também evidências crescentes de efeitos à saúde relacionados com as partículas ultrafinas . Finalmente, os efeitos das partículas grosseiras (a fração de partículas entre 2,5 e 10 μm) têm atraído atenção renovada . Os controlos de emissões para o tráfego rodoviário reduziram substancialmente as emissões do tubo de escape e, por conseguinte, as emissões sem tubo de escape, incluindo as emissões do cárter do motor (óleo lubrificante queimado), o desgaste da estrada, dos pneus e dos travões, estão a tornar-se cada vez mais importantes. Um estudo recente na Holanda encontrou aumentos semelhantes de concentrações nas principais estradas em comparação com o meio urbano para metais relacionados com as quebras e o desgaste dos pneus (Cu, Zn) como para fuligem e partículas ultrafinas que são devidas às emissões do tubo de escape . Numa revisão da literatura limitada, as partículas grosseiras foram associadas a efeitos a curto prazo sobre a mortalidade e as admissões hospitalares, mas não foram encontradas evidências de efeitos de exposição a longo prazo . O número de estudos sobre exposição de partículas grosseiras a longo prazo revisados foi pequeno, porém na ocasião.
O objetivo da revisão atual é avaliar as evidências epidemiológicas para os efeitos da mortalidade cardiovascular e respiratória da exposição a longo prazo a partículas finas, incluindo uma meta-análise. Concentramo-nos em estudos epidemiológicos de mortalidade, já que estudos experimentais e mecanismos de efeito já foram discutidos em detalhes anteriormente . A revisão da American Heart Association é atualizada com um número significativo de novos estudos publicados em 2009 – 2012. Além disso, incluímos mais poluentes na revisão, especificamente NO2, carbono elementar e partículas grosseiras. Avaliamos os resultados de subgrupos potencialmente suscetíveis em estudos de PM2,5. Além disso, incluímos os estudos sobre causas cardiovasculares mais específicas de morte, especialmente infarto do miocárdio fatal e acidente vascular cerebral.
Métodos
Realizamos uma pesquisa nas bases de dados Medline e Scopus com os termos de pesquisa poluição do ar, coorte e mortalidade até janeiro de 2013. Complementamos a pesquisa com estudos incluídos na revisão feita por Brook e colega de trabalho e navegando pelas listas de referência de trabalhos identificados. Caso mais de cinco estudos tenham sido identificados, realizamos uma meta-análise. Testamos a heterogeneidade das estimativas de efeitos específicos da coorte e obtivemos estimativas de efeitos combinados, usando métodos de efeitos aleatórios da DerSimonian e Laird . A estatística I2 foi calculada como uma medida do grau de heterogeneidade entre os estudos. A estatística I2 varia de 0 a 100% e pode ser interpretada como a variabilidade das estimativas de efeitos específicos do estudo atribuível à verdade entre os efeitos do estudo. A partir de alguns estudos foram disponibilizados vários artigos, como o estudo Six Cities . Na meta-análise utilizamos apenas o trabalho mais recente, que teve um seguimento mais longo. Apenas incluímos estudos na meta-análise quantitativa que forneceram diretamente estimativas de exposição a PM2,5. Para o NO2 incluímos apenas estudos que contabilizaram a variação espacial intra-urbana usando, por exemplo, modelos de dispersão, modelos de regressão do uso do solo ou interpolação espacial. Utilizamos a versão 10 da STATA (Stata Corp, College Station, Texas) para a meta-análise. As estimativas de efeito são apresentadas como riscos em excesso expressos por 10 μg/m3 de contraste na exposição, exceto carbono elementar para o qual os riscos foram expressos por 1 μg/m3.
PM2.5 e mortalidade cardiovascular e de todas as causas
Quadro 1 e as Figuras 1 e 2 resumem os estudos sobre exposição à poluição do ar a longo prazo e mortalidade cardiovascular e de todas as causas usando PM2.5 ou PM10 como métrica de exposição. A maioria, mas não todos os estudos relatam associações significativas entre PM2,5 e mortalidade por todas as causas. Desde a publicação da declaração científica autorizada da American Heart Association, foram publicados 16 novos estudos de coorte entre 2009 e janeiro de 2013. Esses estudos foram frequentemente realizados em grupos mais selecionados, por exemplo, professores ou motoristas de caminhão. O âmbito geográfico também foi significativamente expandido com vários novos estudos do Japão e da China agora publicados. Outra tendência é a publicação de grandes estudos baseados em grandes amostras da população (por exemplo, censo), com muitas vezes menos informação sobre variáveis de confusão, tais como hábitos tabagistas individuais. Grandes estudos de coorte têm usado o status socioeconômico da vizinhança e as co-morbidades fortemente associadas ao tabagismo como substitutos para os dados reais sobre o tabagismo. As estimativas de efeito diferiram substancialmente entre os estudos, com a maioria dos estudos mostrando um aumento inferior a 10% na mortalidade para um incremento de 10 μg/m3 PM2.5. A estimativa do resumo dos efeitos aleatórios para o percentual de risco excessivo por 10 μg/m3 PM2.5 para mortalidade por todas as causas foi de 6,2% (IC 95%: 4,1 – 8,4%). Um teste formal de heterogeneidade foi estatisticamente significativo, com um valor de I2 de 65% indicando heterogeneidade moderada. O I2 pode ser interpretado como a variabilidade de efeito estimada devido à variabilidade verdadeira entre a variabilidade do estudo e não o acaso . A estimativa do efeito sumário dos efeitos aleatórios para mortalidade cardiovascular foi de 10,6% (IC 95% 5,4, 16,0%) por 10 μg/m3. Assim, as estimativas de efeito global foram maiores para a mortalidade cardiovascular do que para a mortalidade por todas as causas. Este padrão foi encontrado na maioria dos estudos individuais, com as exceções do estudo de coorte holandês, o estudo de coorte da indústria de caminhões dos EUA e um estudo de coorte nacional da Nova Zelândia. Uma significativa e grande heterogeneidade de efeitos foi encontrada em todos os estudos, com uma estatística I2 de 61%. Após a exclusão do estudo Miller , manteve-se uma heterogeneidade moderada (I2 = 40%). Em geral, os novos estudos apoiaram uma associação entre PM2,5 e mortalidade identificada pela primeira vez nos estudos da US Six City e ACS. É interessante notar que o peso do estudo ACS na estimativa do efeito combinado é de 12% para a mortalidade por todas as causas, documentando que a estimativa combinada não se baseia em um ou dois estudos. Além disso, as estimativas de efeito dos três grandes grupos populacionais sem dados de tabagismo individual não foram maiores do que as dos estudos de coorte individuais. Uma questão importante é qual é a explicação para a heterogeneidade observada nas estimativas de efeitos. Diferenças na população estudada, avaliação da exposição, mistura de poluição, período do estudo, avaliação de resultados e controle de confusão poderiam ter contribuído para essas diferenças.
Análise da associação entre PM 2,5 e mortalidade por todas as causas (Risco relativo por 10 μg/m3). Em geral usa efeitos aleatórios.
Análiseeta da associação entre PM 2.5 e mortalidade cardiovascular (Risco relativo por 10 μg/m3). Em geral usa efeitos aleatórios.
Modificação de efeitos
Diferenças na fração de sujeitos suscetíveis podem ter contribuído para as diferenças observadas. Brook sugeriu que as mulheres podem ser mais suscetíveis à poluição do ar ambiente. Os estudos com maiores estimativas de efeito PM, particularmente o estudo de WHI, foram de fato realizados apenas em mulheres. Entretanto, é problemático tirar conclusões sobre subgrupos suscetíveis com base em comparações entre estudos, já que múltiplos fatores diferem entre os estudos. Uma comparação das estimativas do efeito da PM entre homens e mulheres dentro dos estudos não fornece evidências claras de que as mulheres têm uma resposta mais forte (Tabela 2). Os resultados do AHSMOG são difíceis de interpretar, com efeitos maiores em homens no estudo maior anterior e efeitos maiores em mulheres na coorte menor com acompanhamento mais longo. A estimativa de maior efeito para a CB para homens em um estudo canadense tem que ser interpretada com cuidado, devido à falta de dados sobre uma variedade de covariáveis importantes, incluindo dados individuais sobre o tabagismo, embora os autores argumentem que o tabagismo provavelmente não confundiu as associações com a mortalidade. No estudo francês PAARC, as estimativas dos efeitos dos poluentes avaliados (TSP, BS e NO2) foram semelhantes entre homens e mulheres. Há também apenas fracas evidências de que as estimativas de efeito são maiores entre os nunca fumantes, embora em todos os estudos avaliados tenha sido encontrada uma associação (limite) significativa em nunca fumantes (Tabela 2). As associações nos fumantes atuais foram mais variáveis entre os estudos, consistentes com o maior ‘ruído’ gerado pelo fumo. Em todos os quatro estudos, as estimativas de efeito PM2,5 foram maiores para aqueles com a menor escolaridade e houve pouca indicação de associação naqueles com educação superior. A ausência de associação no estudo dos profissionais de saúde (altamente qualificados) é consistente com esta observação. Em contraste, no estudo francês PAARC, as estimativas do efeito da Fumaça Negra foram muito semelhantes entre os estratos educacionais, com efeito significativo também encontrado naqueles com formação universitária. Além disso, as estimativas de efeito PM2,5 (excesso de riscos) em uma análise estendida do ACS diferiram menos do que originalmente relatado: 8,2%, 7,2 e 5,5% por 10 μg/m3 para indivíduos com educação baixa, média e alta, respectivamente . Se confirmado em outros estudos, é provável que múltiplos fatores relacionados ao estilo de vida possam desempenhar um papel nos efeitos mais fortes observados em indivíduos com menor escolaridade. Estes podem incluir fatores dietéticos como menor ingestão de frutas e antioxidantes, maior risco de obesidade ou outras doenças pré-existentes, maior exposição real do que a suposta nos estudos, falta de ar condicionado e possivelmente interação com outros fatores de risco, como condições de moradia mais pobres, por exemplo, umidade.
Em dois estudos, as estimativas de efeito de PM2,5 foram substancialmente maiores entre sujeitos com alto índice de massa corporal .
É provável que as características dos sujeitos possam explicar parte da variabilidade das estimativas do efeito da poluição do ar em estudos onde as análises de subgrupos são limitadas pela potência para detectar diferenças. Portanto, é necessária mais pesquisa para estudar os efeitos da poluição do ar em mulheres, fumantes, participantes obesos e diabetes mellitus com melhor medição das exposições. As interacções genes-ambientais têm sido demonstradas para os efeitos (a curto prazo) da poluição do ar nos marcadores de inflamação A inflamação provavelmente desempenha um papel importante no mecanismo dos eventos cardiovasculares . As interações genes-ambiente ainda não foram estudadas no âmbito de estudos de coorte de mortalidade.
Questões de exposição
Uma das fontes importantes de variabilidade de estimativas de efeitos entre estudos está provavelmente relacionada à definição de exposição e classificação errada. Enquanto o preditor ambiental mais importante a considerar é a exposição real a nível individual a partículas ambientais, o que presumivelmente impulsiona os efeitos na saúde, a maioria dos estudos tem usado concentrações ao ar livre em locais distantes da localização precisa do participante. O uso de exposições ao ar livre leva a uma classificação errada da exposição. Nos estudos de coorte, a exposição tem sido caracterizada pela concentração ao ar livre a nível da cidade com base no monitoramento do local central ou do monitor mais próximo, ou modelagem no endereço individual. A Tabela 1 mostra que a escala espacial da avaliação e o método de avaliação da exposição variou significativamente entre os estudos, provavelmente contribuindo para diferenças nas estimativas de efeito. As diferenças na escala de poluição entre estudos (Quadro 1) também podem ter contribuído para isso. Estas estimativas de exposição não levam em conta os padrões de atividade do tempo, tais como o tempo gasto em casa ou no trânsito e os fatores que afetam a infiltração de partículas dentro de casa. Existe uma grande literatura documentando a importância da taxa de troca de ar na infiltração de partículas em ambientes fechados. É importante notar que estes fatores podem diferir entre casas dentro de uma área de estudo e entre áreas de estudo em climas diferentes. Num estudo de efeitos a curto prazo, os efeitos de PM10 nas admissões hospitalares foram maiores em cidades dos EUA com menor percentagem de ar condicionado, relacionados com maiores taxas de infiltração de partículas . O impacto do uso do ar condicionado ainda não foi investigado no âmbito dos estudos de coorte. No estudo Multiétnico de Atherosclerosis Air study, foram realizadas medições em interiores e exteriores para ajustar as estimativas de exposição e cada participante fornece informações de tempo-atividade para ponderar as exposições entre o tempo passado em interiores e exteriores. Evidências para a importância dos padrões de atividade do tempo foram obtidas no estudo de caminhoneiros dos EUA, mostrando estimativas de efeito ambiental mais elevadas na população, excluindo motoristas de longo curso que passam mais tempo longe de casa. Outros fatores também poderiam explicar o maior efeito estimado após a exclusão dos caminhoneiros de longo curso. No estudo WHI, as estimativas de efeito tendem a ser maiores para os sujeitos que passam mais de 30 minutos ao ar livre . Em um estudo de validação na Holanda, o contraste da exposição pessoal de fuligem para adultos que vivem em uma estrada principal em comparação com aqueles que vivem em um local de fundo, foi maior para aqueles que passam mais tempo em casa . Devido à confiança nas estimativas de exposição ambiental, não é surpreendente que seja encontrada alguma heterogeneidade nas estimativas de efeito entre estudos.
Diferenças na composição das partículas ou fontes contribuidoras muito provavelmente explicam alguma da heterogeneidade nas estimativas de efeito, como foi observado para estudos de mortalidade de curto prazo e admissão hospitalar de PM2,5 e PM10. Para uma revisão abrangente, remetemos à avaliação recente feita pela Organização Mundial da Saúde (http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/environment-and-health/air-quality/publications/2013/review-of-evidence-on-health-aspects-of-air-pollution-revihaap). Os efeitos da composição das partículas não têm sido sistematicamente investigados em estudos de coorte, com exceção do estudo do professor da Califórnia. Em uma revisão recente, foi mostrado que em uma base por micrograma por m3 , as estimativas do efeito da mortalidade foram cerca de 10 vezes maiores para CE do que para PM2,5. Assim, em locais com níveis mais altos de partículas de combustão primária, poderíamos esperar efeitos mais altos de PM2,5. Na próxima seção, a evidência sobre CE é discutida mais detalhadamente.
Uma outra questão importante é para qual período a exposição é caracterizada. Os dados de poluição do ar podem não estar disponíveis para todo o período de acompanhamento. Como exemplo no estudo do ACS, os dados PM2,5 estavam disponíveis no início e no final do acompanhamento. Quando ocorrem tendências significativas (muitas vezes descendentes) de poluição com contrastes espaciais em mudança (muitas vezes decrescentes) no estudo, pode ocorrer um enviesamento na associação estimada entre poluição e mortalidade. O estudo de acompanhamento do estudo Harvard Six City e dois estudos em populações potencialmente em risco sugeriram que a exposição relevante para os efeitos cardiovasculares pode ser a exposição nos últimos anos. Estes autores concluem que não são necessárias décadas para preencher a lacuna entre as estimativas do efeito da exposição a curto e longo prazo, consistente com o efeito dos estudos de intervenção que mostram reduções na mortalidade no ano após a intervenção. Esses estudos têm feito uso de contraste temporal de longo prazo dentro das cidades, ajustando-se às tendências seculares. As estimativas do efeito PM foram semelhantes aos estudos discutidos anteriormente explorando contrastes espaciais.
Uma outra questão temporal em estudos que utilizam modelos de regressão do uso do solo para avaliação da exposição é que esses modelos frequentemente são baseados em campanhas de medição atuais e ligados a resultados de saúde que ocorreram no passado. Três estudos na Holanda, Roma (Itália) e Vancouver (Canadá) mostraram que, para períodos de cerca de 10 anos, os atuais modelos LUR previram bem os contrastes espaciais históricos. Mesmo quando as concentrações têm diminuído ao longo do tempo, os contrastes espaciais frequentemente permanecem estáveis. Os contrastes espaciais podem não ser estáveis em áreas com rápido desenvolvimento econômico, como indicado em um dos estudos de coorte chineses em que a classificação das áreas de estudo mudou durante o acompanhamento . Mesmo quando a classificação dos sujeitos não é alterada, o contraste espacial quantitativo em uma área de estudo pode ter mudado, por exemplo, porque a diferença entre as principais estradas e as localizações de fundo diminuiu no tempo. Os contrastes espaciais alterados afetarão a inclinação estimada da associação de poluição por mortalidade. A deslocação dos sujeitos pode complicar ainda mais a avaliação.
Uma questão importante a abordar para os estudos de poluição de tráfego é o potencial de confusão pelo ruído do tráfego rodoviário, que se tem demonstrado estar relacionado com doenças cardiovasculares, incluindo o IM também. Alguns estudos tentaram separar a poluição do ar e o ruído relacionados com o tráfego. Estes estudos encontraram correlações moderadas entre a poluição do ar e o ruído. Os três estudos diferiram um pouco nas suas conclusões sobre a poluição do ar e os efeitos do ruído independentes. Mais trabalho é necessário nesta área.
Particulados grosseiros e carbono elementar
A tabela 3 apresenta estudos que utilizaram carbono elementar ou PM grosseiro como métrica de exposição. A Tabela 3 ilustra que não há evidências de que a exposição a longo prazo à PM grossa esteja relacionada à mortalidade. Em três dos quatro estudos de coorte que não relataram associação significativa com PM grossa, foram encontradas associações significativas com PM2,5. Entretanto, a avaliação da exposição a partículas grosseiras é mais desafiadora do que para PM2,5 devido à influência de fontes locais, portanto, os monitores do local central provavelmente terão maiores erros na representação de concentrações residenciais. Portanto, é possível que com métodos de avaliação da exposição mais resolvidos espacialmente, tais como modelos de regressão do uso do solo ou modelos de dispersão, os potenciais efeitos de exposição a longo prazo serão detectados. O estudo do Professor da Califórnia não avaliou a PM grosseira e não encontrou associações significativas entre mortalidade por todas as causas e concentrações elementares de Si, Fe e Zn, elementos abundantes em partículas grosseiras, mas relatou uma associação entre Si e doença cardíaca isquêmica.
Consistentemente, a estimativa resumida para PM10 foi menor do que para PM2.5 com uma estimativa de efeito sumário por 10 μg/m3 de 3,5% (IC 95% 0,4%, 6,6%) com significativa heterogeneidade (I2 = 69%) dos estudos incluídos na Tabela 1, excluindo o por causa da mudança de padrões espaciais difícil de interpretar o estudo retrospectivo chinês . A análise PM10 foi adicionada, pois vários estudos relatam apenas PM10.
As estimativas de efeito para CE foram muito consistentes entre os estudos . A estimativa sumária de efeitos aleatórios para mortalidade por todas as causas por 1 μg/m3 EC foi de 6,1% (IC 95% 4,9%, 7,3%), com uma heterogeneidade altamente não significativa de estimativas de efeitos (I2 = 0%). A maioria dos estudos incluídos avaliou a exposição à CE na escala da cidade, o que representa variação no fundo da cidade, mas não contabiliza a variação em pequena escala relacionada à proximidade de estradas principais. Muitos estudos documentaram contrastes significativos intra-urbanos para CE, relacionados especialmente às rodovias principais. Muito provavelmente CE e NO2 devem ser considerados representantes da complexa mistura de poluição atmosférica relacionada ao tráfego, ao invés dos únicos componentes causalmente associados à mortalidade.
Existe evidência bastante consistente de associações de mortalidade com dióxido de nitrogênio (Tabela 4). A estimativa sumária dos efeitos aleatórios da mortalidade por todas as causas por 10 μg/m3 para o NO2 foi de 5,5% (IC 95% 3,1%, 8,0%), com significativa e grande heterogeneidade de estimativas de efeitos (I2 = 73%). Nesta análise, o estudo chinês não foi incluído uma vez que a exposição foi avaliada a nível distrital. A inclusão dos resultados essencialmente nulos do estudo ACS – risco de processo de 0,3% (IC 95% -0,8, 1,3%)- resultou numa estimativa combinada apenas ligeiramente menor de 4,7% (IC 95% 2,4, 7,1%). No estudo da ACS, a variação intra-urbana também não foi contabilizada. Como a poluição atmosférica relacionada ao tráfego varia em pequena escala espacial, é ainda mais crítico avaliar a exposição em uma escala espacial fina, como o endereço residencial, do que para PM2,5.
Causas cardiovasculares específicas de morte
Quadro 5 mostra associações entre poluição do ar ambiente e mortalidade por doença cardíaca isquêmica ou infarto do miocárdio (IM), incluindo estudos baseados em atestados de óbito, estudos mais detalhados usando dados de registro, ou idealmente estudos de coorte com revisão epidemiológica de registros médicos, permitindo a identificação mais precisa da incidência de doenças. Vários estudos de caso-controle baseados em registros de M.I. ou estudos epidemiológicos com revisão clínica têm encontrado associações entre NO2 e M.I. fatal, mas não M.I. não fatal. Até agora, o achado de associações para a IM fatal foi interpretado como uma evidência de que a poluição do ar afeta particularmente a fragilidade, ou age para agravar a progressão de uma doença causada por outros fatores. Por outro lado, também é possível que os resultados das doenças cardíacas isquémicas sejam mal classificados e combinados como resultados compostos, onde os resultados fatais são capturados com maior precisão. Embora haja evidência crescente de que a poluição do ar está associada a marcadores de aterosclerose precoce, é possível que a poluição do ar afete os processos biológicos subjacentes que predispõem à aterotrombose (que leva à IM e AVC) em comparação com a aterosclerose. Outra explicação é que os tipos de resultados afetados pela poluição são aqueles que têm maiores taxas de casos fatais (por exemplo, morte súbita arrítmica tem maior taxa de casos fatais do que a IM geral).
Menos estudos avaliaram a mortalidade cerebrovascular. No estudo de coorte holandês e no Women’s Health Initiative Study, foi encontrada uma forte associação . Em contraste, no estudo ACS, a coorte norueguesa, e no estudo de coorte nacional suíço não foi encontrada nenhuma associação . É possível que o pior registro da mortalidade cerebrovascular nos atestados de óbito tenha contribuído para estas inconsistências. Há também algumas evidências de estudos ecológicos de que a poluição do ar pode contribuir para a mortalidade por acidente vascular cerebral .
dois estudos relataram associações significativas entre poluição do ar por partículas e disritmia, insuficiência cardíaca e parada cardíaca combinadas . Esses resultados são baseados em números menores de eventos e requerem grandes estudos de coorte para verificação posterior. Os resultados são consistentes com vários estudos que documentam associações significativas entre exposição a curto prazo a PM ou NO2 e mortalidade por insuficiência cardíaca e disritmia e descargas de desfibriladores .
Poluição do ar e mortalidade respiratória
Tabela 6 mostra as estimativas do efeito da mortalidade respiratória. Nos dois primeiros estudos de coorte nos EUA, não foi encontrada associação entre PM2,5 e mortalidade respiratória. Em contraste com os resultados destes estudos americanos, foram encontradas fortes associações no estudo de coorte holandês , um estudo norueguês e um estudo chinês . O efeito aleatório estimado por 10 μg/m3 para PM2,5 foi de 2,9% (95%CI -5,9, 12,6%), altamente não significativo. A heterogeneidade entre os estudos foi estatisticamente significativa com uma estatística I2 de 59%, indicando uma heterogeneidade moderada. As associações para PM foram mais fracas no estudo de coorte holandês e chinês do que com NO2 ou NOx. A mortalidade respiratória pode estar mais relacionada com poluentes primários relacionados ao tráfego do que com partículas transportadas a longa distância, embora seja necessário mais trabalho para testar esta hipótese. O menor número de mortes devido a doenças respiratórias em comparação com doenças cardiovasculares contribuiu para maiores intervalos de confiança dentro de estudos individuais e maior variabilidade das estimativas dos principais efeitos entre estudos. Em estudos de séries cronológicas, incluindo vários grandes estudos multicidades nos EUA e Europa, foram encontradas associações significativas entre variações diárias de PM e mortalidade respiratória. Expresso por 10 μg/m3, os riscos de excesso de PM de cerca de 1% são tipicamente relatados para exposições de curto prazo, maiores do que para a mortalidade por todas as causas . Em contraste com as doenças cardiovasculares, as evidências atuais não sugerem, portanto, um risco adicional de exposição a longo prazo, possivelmente relacionado ao deslocamento da mortalidade . São necessários mais estudos para avaliar mais detalhadamente as exposições de longo prazo sobre mortalidade respiratória.