Fístula da artéria traqueo-innominada após traqueostomia percutânea: três relatos de casos e uma revisão clínica

Abstract

Fístula da artéria traqueo-innominada (TIF) é uma complicação incomum, porém com risco de vida, após uma traqueostomia. Taxas de 0,1-1% após uma traqueostomia cirúrgica têm sido relatadas, com um pico de incidência de 7-14 dias após o procedimento. Geralmente é fatal, a menos que o tratamento seja instituído imediatamente. Relatos iniciais de casos de TIF resultaram de traqueostomias realizadas cirurgicamente. Apresentamos três fatalidades atribuíveis à TIF, confirmadas pela histopatologia, após a traqueostomia dilatacional percutânea (TDP). O uso da TIF resultou na realização de traqueostomias por especialistas de diferentes origens e a incidência desta complicação pode estar aumentando. A necrose pressórica por alta pressão do manguito, o traumatismo da mucosa por mal posicionamento da ponta da cânula, a incisão traqueal baixa, a radioterapia e a intubação prolongada estão todos implicados na formação da TIF. A hemorragia maciça que ocorre 3 dias a 6 semanas após a traqueostomia é um resultado da TIF até prova em contrário. Apresentamos um algoritmo simples para a gestão desta situação. As manobras delineadas irão controlar a hemorragia em mais de 80% dos doentes através de um efeito directo de tamponamento. A estase cirúrgica é obtida através do debrum da artéria inominada proximalmente e, em seguida, a transecção e o fechamento da luz. As seqüelas neurológicas são poucas. O diagnóstico post-mortem da TIF pode ser difícil, mas a solicitação de patologia específica deve ser feita para avaliar anormalidades da artéria inominada.

A traqueostomia dilatacional percutânea (TDP) tornou-se uma técnica padrão na medicina de cuidados críticos. Como resultado do seu uso generalizado, continua a atrair controvérsia e debate. A Sociedade de Cuidados Intensivos do Reino Unido lançou recentemente o ensaio TracMan que concluiu em seu prefácio que a TDP é “um procedimento comum, mas com uma base de evidências limitada para apoiar seu uso”. Apresentamos três fatalidades resultantes da fístula traqueo-inominada (TIF) após a TDP.

Embora seja possível realizar sob anestesia local, a maioria das TDPs é realizada sob anestesia geral com bloqueio neuromuscular em unidades de terapia intensiva por operadores não treinados cirurgicamente. As complicações da TDP são tradicionalmente divididas em precoce e tardia. A maioria das publicações se concentra nas complicações precoces, incluindo sangramento, pneumotórax, falha técnica e hipóxia perioperatória.1 As principais complicações tardias relatadas incluem fístula traqueo-esofágica, traqueomalácia e estenose traqueal.2

TIF é uma complicação incomum, porém com risco de vida, que pode ocorrer após uma traqueostomia. A incidência relatada é de 0,1-1% após a traqueostomia cirúrgica, com pico de incidência de 7-14 dias após o procedimento.34 Geralmente é fatal, a menos que o tratamento seja instituído imediatamente.56 Apresentamos uma série de casos de fístulas arteriais traqueo-inominadas após a TDP com confirmação histopatológica.

Case 1

Uma mulher de 43 anos com pneumonia adquirida na comunidade apresentada à Unidade de Terapia Intensiva com necessidade de suporte ventilatório invasivo. O manejo subseqüente incluiu um TDP sem intercorrências 11 dias a partir da sua admissão na unidade de terapia intensiva. Duas trocas de traqueostomia sem intercorrências subseqüentes foram realizadas durante a admissão. Trinta e dois dias após este procedimento, desenvolveu-se uma pequena hemorragia a partir do local da traqueostomia. Esta foi autolimitada e a investigação broncoscópica não identificou um local de hemorragia dentro do tracto respiratório. Da mesma forma, não havia sinais de inflamação ou infecção na ferida da traqueostomia. No entanto, dentro de 3 h após esta hemorragia inicial, ocorreu hemorragia oral e traqueal maciça. A hemorragia não apareceu inicialmente pulsátil mas o volume de sangue impediu uma oxigenação eficaz. A traqueia foi intubada translaringealmente, permitindo a remoção do tubo da traqueostomia, a inspecção do estoma e a compressão digital do local suspeito de hemorragia. A não interrupção do sangramento e ventilação subótima persistente resultou em parada cardíaca fatal.

Case 2

Um homem de 57 anos de idade foi admitido na Unidade de Terapia Intensiva após um acidente de trânsito. Suas lesões consistiram em uma fratura da pélvis, que exigiu fixação externa, e uma hemorragia retroperitoneal extensa. A incapacidade de retirar a ventilação mecânica e uma pneumonia associada levaram a uma TDP sem problemas no 11º dia. Doze dias após a TDP, a sua função respiratória tinha melhorado o suficiente para permitir considerar a decanulação. No entanto, antes disso, a hemorragia súbita desenvolveu-se através do tubo de traqueostomia. A ventilação adequada falhou devido à quantidade de sangue nas principais vias respiratórias. A intubação traqueal foi conseguida através da via translaríngea. Não foi possível identificar um ponto de hemorragia e foi inserido um tubo endobrônquico de duplo lúmen e drenos intercostais bilaterais. Tentativas infrutíferas, utilizando a broncoscopia fibrosa, para aspirar o sangue aspirado da árvore traqueobrônquica foram seguidas. Foi impossível restabelecer a ventilação efetiva, resultando em parada cardíaca hipóxica fatal.

Case 3

Uma mulher de 69 anos foi admitida na Unidade de Terapia Intensiva após uma esofagogastrectomia eletiva para carcinoma de esôfago. Seu curso pós-operatório inicial foi descomplicado até o 5º dia, quando ela desenvolveu broncopneumonia. No 8º dia, o estridor inspiratório e a insuficiência respiratória aguda levaram à intubação traqueal de emergência e à ventilação mecânica. No mesmo dia, seguiu-se um PDT. A sua gestão subsequente não foi notável e a ventilação artificial foi descontinuada até ao 10º dia. Ela teve alta para a enfermaria com um tubo de traqueostomia in situ. No 17º dia, desenvolveu uma hemorragia maciça das vias respiratórias, resultando em dessaturação e paragem cardíaca. Apesar da intubação translaríngea e das tentativas prolongadas de desobstruir as vias aéreas, a reanimação não foi possível.

Cada procedimento foi orientado broncoscopicamente e realizado na presença de um consultor de cuidados intensivos. Foi utilizado o conjunto de traqueostomia Ciaglia Blue Rhino® (Cook, Letchworth, UK) e em cada caso foi utilizado um tubo de traqueostomia Crystal Clear® (Rusch, Lurgan, UK) de 8,0 mm. Cada PDT foi considerado como tendo estado entre os anéis traqueais I e IV. Todas as pressões de punho foram monitoradas regularmente, como é nossa prática padrão.

A ocorrência destes três casos em 18 meses um do outro levantou suspeitas clínicas de uma possível ligação na patologia subjacente. Após a orientação dos clínicos envolvidos, os exames post-mortem subsequentes examinaram especificamente tanto o local da traqueostomia como o tronco traqueo-inominado.

Como resultado do seu pequeno tamanho, o diagnóstico post-mortem da TIF pode ser difícil. Para os três pacientes, cortes da artéria traqueo-inominada ao nível do local da traqueostomia revelaram um pequeno foco de inflamação crônica ativa que se estende por toda a espessura da parede arterial até a superfície luminal. Evidências histológicas de necrose foram identificadas, estendendo-se através da parede adjacente da traquéia, com conseqüente ruptura focal da parede traqueal. A confirmação histopatológica de uma TIF foi relatada nas declarações de óbito subseqüentes.

Fístula traquealinominada

A verdadeira incidência desta rara complicação é difícil de avaliar. Após a traqueostomia cirúrgica, a incidência foi estimada em 0,1-1%.4 Dados combinados de 5530 traqueostomias registraram a incidência de hemorragia maciça retardada como 0,3%.7 Relatos iniciais de casos de TIF resultaram de traqueostomias realizadas cirurgicamente. Entretanto, a incidência pode ter diminuído devido aos avanços na tecnologia de tubos de traqueostomia e à introdução da TDF. O aumento da popularidade da TIF resultou na realização de traqueostomias por um número crescente de especialistas de diferentes origens. É concebível que a taxa dessa rara complicação seja percebida por diferentes grupos clínicos, para ser menor do que realmente é. Consequentemente, sugerimos que a TIF, embora rara, deve ser tida em conta por todos os envolvidos no tratamento da traqueostomia. Em nossa instituição mais de 1000 TIF foram realizadas desde 1994, dando uma incidência bruta de 0,3%.

Patofisiologia

Conhecimento da anatomia da artéria inominada (braquiocefálica) (Fig. 1) e sua relação com um tubo de traqueostomia é essencial para a compreensão da fisiopatologia da TIF. A artéria traqueostomatosa (ou tronco) é o primeiro ramo do arco aórtico. Divide-se em carótida comum direita e artéria subclávia direita, 3-4 cm lateral à traqueia, atrás da articulação esternoclavicular direita. Em sua porção proximal inferior, suas relações incluem: A artéria traqueo-inominada fornece sangue ao braço direito e ao lado direito da cabeça e do pescoço. Sua ausência à esquerda é explicada pela ramificação direta das artérias carótidas e subclávias comuns da esquerda a partir do arco aórtico. Uma artéria inominada deitada alta, particularmente nas finas e jovens, pode atuar como fator de risco na formação da fístula.

• anterior: veia traqueo-inominada esquerda e timo;

• posterior: traqueia (∼6-10º anel);

• posterior e esquerda: artéria carótida comum esquerda;

• direita: veia traqueo-inominada direita, veia cava superior e pleura.

Aetiologia

Necrose por pressão alta do manguito, trauma de mucosa por mal posicionamento da ponta da cânula, incisão traqueal baixa, movimento excessivo do pescoço, radioterapia ou entubação prolongada, tudo isso tem sido implicado na formação da TIF. A utilização de um cuff de alto volume a baixa pressão pode reduzir a formação de fístula subsequente.

Dois mecanismos principais são capazes de produzir pressões suficientes para gerar os processos erosivos que levam à formação da fístula: Vários autores sugerem que um tubo de traqueostomia deitada baixa é uma causa óbvia da formação da fístula.8 Entretanto, mesmo quando a incisão da traqueostomia é colocada entre o segundo e terceiro anéis traqueais, como recomendado, essas complicações ainda podem ocorrer. Em um estudo post-mortem, Oshinsky e colegas9 descobriram que 10 incisões verticais padrão colocadas no segundo e terceiro anéis resultaram em todos os tubos de traqueostomia colocados subseqüentemente com manguito ou ponta anatomicamente adjacente à artéria inominada, sugerindo a presença potencial dessa complicação em todos os pacientes com traqueostomia.

• Pode ocorrer uma fístula entre a parede anterior da traquéia e a artéria. Isto é secundário à força mecânica gerada pelo manguito do tubo de traqueostomia ou ponta do tubo, dependendo do posicionamento relativo do tubo dentro da traquéia.

• O segundo mecanismo envolve pressão gerada sob o pescoço angulado de um tubo de traqueostomia. Isto pode produzir isquemia anterior na mucosa traqueal e na artéria inominada.

Diagnóstico

Uma hemorragia ou hemoptise peri-stomal deve levar a uma investigação clínica completa para determinar a causa subjacente. Um diagnóstico diferencial para os médicos assistentes é baseado no tempo de atraso entre a traqueostomia e a hemorragia subsequente.

Haemorragia dentro de 48 h está tipicamente associada a factores locais como punção traumática de veias jugulares anteriores ou inferiores da tiróide, coagulopatia sistémica, erosões secundárias à aspiração traqueal ou broncopneumonia. Normalmente, a estabilidade hemodinâmica do paciente permite identificar facilmente o problema e tomar medidas corretivas com o mínimo de morbidade.10 A erosão vascular de um tubo de traqueostomia, resultando em uma TIF, requer pelo menos 48 h para se desenvolver mesmo na mucosa mais friável.

Haemorragia que ocorre 3 dias a 6 semanas após a traqueostomia deve ser pensada como resultado da TIF até prova em contrário.11 Outras causas de hemorragia pulmonar catastrófica incluem a ruptura arterial induzida por cateter de flutuação da artéria pulmonar, ruptura de aneurisma torácico e fístula vascular menos comum (artéria carótida, tiróide inferior). É provável que a maioria ocorra na Unidade de Cuidados Críticos, uma vez que 70% de todas as hemorragias retardadas ocorrem durante as primeiras 3 semanas.12 Uma hemorragia sentinela é relatada em mais de 50% dos pacientes que então desenvolvem hemorragia retardada maciça.6813

A hemorragia que ocorre após mais de 6 semanas é raramente relacionada à TIF e é mais provável que seja secundária à granulação do tecido, traqueobronquite ou malignidade.

Gestão clínica

A oxigenação sequencial é a base da gestão imediata com identificação e terminação simultânea da hemorragia. Os princípios básicos de ressuscitação, juntamente com o manejo do sangramento precoce (dentro de 3 dias), não serão considerados aqui.

O manejo de uma suspeita de TIF dependerá da existência de sangramento ativo nas vias aéreas que dificulte a ventilação adequada (Fig. 2).

Promovemos o uso da broncoscopia imediata para confirmar a extensão e a fonte do sangramento. Embora seja improvável que a broncoscopia identifique a abertura da fístula per se, pode excluir outras patologias e permitir a monitorização directa de tentativas de obtenção de uma via aérea livre de sangue. A broncoscopia rígida para limpar a árvore traqueobrônquica do sangue aspirado e para terminar o fluxo sanguíneo é ideal, mas isto pode não ser possível.

Corrente de 50% da TIF presente com uma hemorragia sentinela auto-terminatória. Se a broncoscopia confirmar que os brônquios principais estão livres de sangue, então não é necessária uma intervenção imediata, mas é vital uma investigação mais profunda para confirmar a causa da hemorragia. Outras causas de hemorragia devem ser excluídas antes que uma hemorragia sentinela associada à TIF possa ser confirmada. Se nenhuma outra causa for evidente, então deve ser feito um diagnóstico provisório da TIF; devem seguir-se conselhos cirúrgicos urgentes e consideração da exploração do estoma.

Se, na presença de hemorragia activa, a broncoscopia indica que as vias aéreas estão livres de sangue mas há hemorragia externa contínua, o potencial de contaminação catastrófica das vias aéreas é real. A sobrecarga do manguito proporciona protecção adicional das vias respiratórias e pode controlar temporariamente a hemorragia. Se, no entanto, o sangramento continuar, então devem ser aplicados curativos de pressão no local do estoma. Estas manobras controlam temporariamente o sangramento através de um efeito directo de tamponamento em mais de 80% dos doentes.5 Enquanto a via aérea permanecer livre de sangue, não deve ser feita qualquer tentativa de manipulação do tubo da traqueostomia. A exploração cirúrgica imediata deve seguir.

Onde a broncoscopia confirma que há sangramento ativo nas vias aéreas, da maior ameaça é o comprometimento respiratório e não a hipovolemia.1415 A proteção das vias aéreas é o principal objetivo do tratamento. O movimento da cânula de traqueostomia pode precipitar a oclusão desastrosa das vias aéreas.4 Os objetivos devem ser obter controle temporário do sangramento, obter oxigenação adequada e proceder à exploração estomacal imediata e tratamento definitivo.

Se o sangramento parar temporariamente e a ventilação for aceitável, então a intervenção cirúrgica imediata deve seguir.

• Overinflar o manguito da traqueostomia é o tratamento de primeira linha. Se esta medida não reduzir o sangramento interno da traqueostomia, então proceder imediatamente à intubação translaríngea com compressão digital.716 Um tubo de traqueostomia oral com manguito deve ser avançado para que o balão fique distal ao estoma da traqueostomia (a broncoscopia deve confirmar a ponta do ETT apenas proximal à carina). A cânula de traqueostomia só deve ser retirada para facilitar a intubação traqueal translaríngea simultânea. A compressão digital consiste em inserir o dedo no espaço pré-traqueal para tamponar a artéria inominada contra a superfície posterior do manúbrio.1112 Este procedimento deve terminar o sangramento em >90% dos pacientes e, se mantido, permite a transferência para as salas de cirurgia.617

• Se a compressão digital não conseguir estancar o sangramento, deve seguir-se uma retirada lenta do tubo traqueal e uma insuflação excessiva do manguito. Manipular o tubo ETT, e seu manguito para produzir tamponamento é a única outra manobra disponível nesta situação e as tentativas devem persistir.

A gestão da TIF é uma emergência cirúrgica. A mortalidade é ∼100% sem intervenção cirúrgica. A escassez de evidências para suportar qualquer imagem nos leva a recomendar a exploração cirúrgica imediata. O índice de suspeita clínica impede que se retarde a intervenção cirúrgica e que qualquer imagem, segundo sentimos, só deva ser realizada dentro do conjunto de teatro em conjunto com o manejo cirúrgico.

Uma abordagem padrão de esternotomia mediana é apropriada para o acesso. Tem sido sugerido que, em unidades especializadas, duas incisões separadas envolvendo uma toracotomia anterior direita e abordagem do pescoço podem ser vantajosas em termos de prevenção de mediastinite e deiscência esternal.13 Intervenções cirúrgicas bem sucedidas têm incluído o uso de enxertos de veia safena e veia inominada, manchas de esternocleidomastóides ou enxertos de pericárdio pediculado.17 No entanto, o principal objetivo do tratamento cirúrgico é terminar o fluxo dentro da artéria inominada, detritando a artéria inominada proximalmente até a obtenção de tecido sadio, transectando e fechando a luz. Não há evidências convincentes que sugiram que isto leve a um comprometimento neurológico ou vascular significativo.1819 A reconstrução arterial não deve mais ser considerada, uma vez que a ligação arterial apresenta resultados significativamente melhores de mortalidade e morbidade.

Em um paciente que apresenta hemorragia fresca após 72 h após a traqueostomia, a preocupação primordial deve ser de uma TIF subjacente. O algoritmo simples que apresentamos pode ser um guia útil. A nossa compreensão das sequelas a longo prazo da TIF é pobre. Recomendamos que qualquer morte que resulte de, ou esteja associada a hemorragia maciça do trato respiratório em um paciente que tenha recebido um TTP deve ter um post-mortem olhando especificamente a patologia da artéria inominada.

Os autores agradecem à Sra. E. Walker pela ajuda na preparação do manuscrito.

Author notes

1Critical Care Unit and 2Department of Head and Neck Surgery, University Hospital, Aintree, Liverpool, UK