Frontiers in Neurology

Introdução

Estenose do seio transverso é um achado comum da RM do cérebro em pacientes com enxaqueca crônica e dor de cabeça crônica tipo tensão na prática clínica, embora alguns estudos a avaliaram sistematicamente (1-4). A prevalência de estenose sinusal transversal anteriormente relatada varia de 9% em uma série de pacientes com tensão crônica até 92,8% em 44 pacientes com enxaqueca crônica refratária (1, 3). A importância de investigar a presença de estenose do seio transverso nestes pacientes, especialmente quando refratários a tratamentos médicos, surge da necessidade de descartar uma condição de hipertensão intracraniana idiopática sem papiledema (IIHWOP). A dor de cabeça atribuída à IIHWOP pode imitar enxaqueca crônica ou dor de cabeça do tipo tensão crônica, e a discriminação pode ser clinicamente difícil (5, 6). O diagnóstico de IIHWOP pode ser sugerido não apenas pela elevação da pressão de abertura do líquido cefalorraquidiano (LCR), mas também pela presença de pelo menos três dos seguintes achados neuroimaglomerantes: sella vazia, distensão do espaço subaracnoideo perióptico com ou sem um nervo óptico tortuoso, achatamento da esclerose posterior e estenose do seio venoso transverso (Tabela 1) (7). Dentre essas características radiológicas, a estenose do seio transverso é aceita como a marca mais sensível do diagnóstico, tendo uma sensibilidade de 84,4% e uma especificidade de 94,9% (IC 95%, 91,7-96,9%) (8). Embora uma possível correlação bidirecional entre a estenose do seio venoso transverso e a IIHWOP tenha sido previamente relatada (9), o papel da estenose do seio transverso em pacientes com dor de cabeça ainda é controverso. Além disso, a estenose do seio transverso também pode ser encontrada em cerca de um terço da população geral (10, 11). De fato, 31% das 100 pessoas com achados de imagens de RM normais tinham evidência de uma lacuna de fluxo transversal (10). Mais recentemente, utilizando a angiografia por TC, a prevalência de estenose sinusal transversal foi de 38% em 355 indivíduos “saudáveis” consecutivos (11).

O objetivo deste estudo foi esclarecer a frequência clínica e o papel diagnóstico da estenose sinusal em MRV para identificar pacientes com hipertensão intracraniana entre pacientes com enxaqueca crônica e cefaléia tipo tensão crônica resistentes a terapias profiláticas.

Materiais e Métodos

Medidas de Resultado

O objetivo primário do estudo foi analisar a frequência da estenose sinusal transversa em uma série de pacientes consecutivos com cefaléia crônica refratária (enxaqueca crônica e cefaléia tipo tensão crônica).

O objetivo secundário foi avaliar a correlação entre a estenose do seio transverso e a pressão de abertura do LCR para identificar pacientes com hipertensão intracraniana e avaliar alterações na estenose do seio transverso após a retirada do LCR.

Aprovação do protocolo padrão e consentimento dos pacientes

Este estudo prospectivo foi conduzido de acordo com os princípios da boa prática clínica, e o protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Local do serviço de saúde local de Bolonha, Itália (no. 12017/CE). Todos os pacientes deram seu consentimento livre e esclarecido por escrito para participação no estudo.

Participantes

Quarenta pacientes com dor de cabeça crônica refratária (enxaqueca crônica e dor de cabeça crônica tipo tensão) foram submetidos prospectivamente a MRV no Centro de Cefaléia Terciária do Instituto de Ciências Neurológicas IRCCS de Bolonha, Itália, de setembro de 2013 a fevereiro de 2016, como parte de um estudo anterior (12). O diagnóstico do tipo de dor de cabeça foi estabelecido de acordo com os critérios da Classificação Internacional de Distúrbios de Cefaléia-3 versão beta e também confirmado de acordo com os novos critérios da Classificação Internacional de Distúrbios de Cefaléia-3 versão (13, 14). A refratariedade foi definida como o fracasso de pelo menos três ensaios de terapias preventivas em doses adequadas e pelo menos uma tentativa de desintoxicação em caso de uso excessivo de medicamentos. A resposta inadequada foi definida como ausência de melhora clinicamente significativa após pelo menos 3 meses de terapia em uma dose estável considerada apropriada para a prevenção de enxaqueca ou tipo de tensão, de acordo com diretrizes aceitas (15, 16). Como relatado anteriormente, foram coletadas informações detalhadas sobre as características clínicas da dor de cabeça e sintomas associados a possíveis comorbidades e medicações concomitantes por meio de entrevistas frente a frente estruturadas (12).

Protocolo de estudo

Neste estudo prospectivo, cada paciente foi submetido a MRV antes da medição da pressão de abertura do LCR. Detalhes completos do procedimento de punção lombar, e os resultados foram descritos em outros detalhes (12). Resumidamente, de acordo com achados anteriores que sugerem que a retirada do LCR pode resultar em uma remissão sustentada da enxaqueca crônica, realizamos a retirada do LCR em pacientes com valores de pressão de abertura acima de 200 mmH2O: as medidas de pressão intracraniana foram repetidas a cada 2 ml de LCR extraído, até ~100 mmH2O (3, 12). Encontramos 9 de 40 pacientes (22,5%) com pressão de abertura >200 mmH2O, dois deles acima de 250 mmH2O (12). Cada paciente com pressão de abertura >200 repetiu o estudo de MRV 1 mês após a retirada do LCR para avaliar alterações nos achados de neuroimagem.

Os sujeitos foram examinados com um sistema de MR 3T (Signa 3T GE) com uma bobina de oito canais de matriz cerebral. Todos os exames incluíram sequências ponderadas em T1 e T2 e estudos de MRV. Os estudos de MRV foram realizados utilizando seqüência bidimensional de tempo de vôo adquirida no plano coronal e por uma seqüência angiográfica tridimensional de gradiente ultra-rápido e eco-elétrico com ordenação elíptica central da coleção k-space (Time Resolved Imaging of Contrast Kinetics). A aquisição de imagens de sequência de cinética de contraste com resolução temporal estava no plano sagital da imagem, cobrindo toda a cabeça. O tempo de atraso da fase venosa correta foi calculado administrando um pequeno bolo de teste de 2 ml de quelatos gadolínicos seguido de 10 ml de solução salina normal (12). A sequência angiográfica foi então adquirida após a injeção de um bolo de 30 ml de quelato gadolínio quelatado a uma taxa de 2 ml/s, seguido de 30 ml de soro fisiológico a 2 ml/s (12).

Dois neuroradiologistas (F.T. e L.C.), que estavam cegos às características clínicas do paciente, revisaram as imagens de origem de MRV com contraste em uma estação de trabalho de visualização do PACS. Imagens de fonte sagital e imagens reformatadas do volume usando seção de 1 a 2 mm de espessura no plano coronal e axial e reconstruções de projeção de máxima intensidade tridimensional foram revisadas. A estenose vascular foi determinada usando o escore do conduto combinado (CCS) (17). A CCS é definida como a soma dos escores direito e esquerdo que é o maior grau de estenose desde o seio torcular até o seio sigmóide distal, classificado em uma escala de 0-4, como segue: 0, descontinuidade; 1, hipoplasia ou estenose grave estimada como <25% do diâmetro da secção transversal da luz; 2, estenose moderada (25-50%); 3, estenose leve (50-75%); e 4, nenhum estreitamento significativo visto (75-100%) (17). A estenose foi definida como um escore CCS <3. A soma dos escores do lado direito e esquerdo forneceu a CCS (17). A estenose também foi definida como bilateral, unilateral, ou ausente. Os desacordos foram resolvidos por consenso. O grau de estenose sinusal foi correlacionado com características clínicas, incluindo pressão de abertura, índice de massa corporal (IMC) e duração da doença.

Avaliamos o efeito da retirada do LCR em 1, 3 e 6 meses de seguimento. Os pacientes registraram todos os ataques de cefaléia e tratamentos medicamentosos em um diário clínico, durante todo o período de estudo (12).

Estatistica

Todos os dados foram analisados usando o pacote de software SPSS (versão 21, IBM Analytics). O teste t ou o teste Mann-Whitney, conforme apropriado, foi usado para comparar variáveis contínuas, enquanto o teste qui-quadrado foi adotado para variáveis categóricas. Os resultados foram expressos por média ± desvio padrão, mediana com intervalo interquartílico ou percentual. O teste de Spearman bivariado foi utilizado para detectar a força de correlação entre as variáveis selecionadas. Os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Uma correção de Bonferroni foi aplicada para comparações múltiplas.

Resultados

Análises foram realizadas em 40 pacientes (32 F, 8 M; média de idade, 49,4 ± 10,8; média do IMC, 26,7 ± 6,4). Trinta e nove pacientes tiveram enxaqueca crônica, e um paciente teve enxaqueca crônica tipo tensão com enxaqueca episódica concomitante. As características demográficas e clínicas de base são relatadas na Tabela 2. Todos os pacientes apresentavam parênquima cerebral normal. Dezenove casos (47,5%) apresentavam evidência de estenose sinusal transversal por MRV: bilateral em sete pacientes (17,5%; CCS variando de 1 a 4) e unilateral em 12 casos (30%, 11 do lado esquerdo e um do lado oposto) (CCS variando de 4 a 6). Os 21 estudos restantes (52,5%) não revelaram estenose sinusal transversal (CCS, 7 ou 8) (Tabela 2). Os pacientes com pressão de abertura <200 mmH2O e aqueles com pressão de abertura >200 mmH2O não mostraram diferenças estatisticamente significativas nas características demográficas e clínicas, escore CCS e presença ou não de estenose unilateral/bilateral (Tabela 3). Detalhes sobre a distribuição dos achados de estenose sinusal transversa de acordo com a pressão de abertura são mostrados na Tabela 4. Em particular, entre os dois pacientes com pressão de abertura >250 mmH2O, um apresentava estenose sinusal bilateral e o outro não apresentava evidência de estenose. No teste bivariado de Spearman, não houve correlação entre a pressão de abertura e o escore de CCS. Não houve diferença estatisticamente significativa (p = 0,616) nos valores do IMC entre os grupos com ausência (média, 25,85; DP, 5,90), unilateral (média, 27,92; DP, 7,11), ou bilateral (média, 27,44; DP, 7,29) estenose. Além disso, não foi detectada associação entre o IMC e a duração da doença. Não foram encontradas alterações nos achados de neuroimagem e nos escores de CCS nos nove pacientes com pressão de abertura >200 mmH2O 1 mês após a retirada do LCR. Na consulta de seguimento de 1 mês, sete dos nove pacientes relataram melhora clínica após a retirada. O efeito da retirada do LCR na dor de cabeça até 6 meses de seguimento é brevemente relatado na Tabela 5 e também em detalhes em outros lugares (12).

Discussão

Em nosso estudo, encontramos uma freqüência relativamente alta (47,5%) de estenose sinusal transversal em pacientes com cefaléia crônica (enxaqueca crônica e cefaléia tipo tensão crônica) refratária a tratamentos preventivos. A frequência da estenose sinusal transversal anteriormente relatada varia de 9% em uma série de 198 pacientes com cefaléia tipo tensão crônica a 92,8% em 44 pacientes com enxaqueca crônica não responsiva (1-4) (Tabela 6). Sem dúvida, os nossos resultados são significativamente inferiores aos descritos anteriormente nesta última série de pacientes de enxaqueca crónica refratária, mas semelhantes aos encontrados numa série de 83 pacientes de enxaqueca crónica não seleccionados (50,6%) (3, 4). Estes resultados heterogéneos podem explicar-se em parte pela falta de homogeneidade da técnica de RMV utilizada entre os estudos.

Outras vezes, nossos resultados confirmam que em pacientes com enxaqueca crônica e cefaléia crônica tipo tensão, independente da pressão de abertura, a estenose sinusal transversal pode ser bilateral (17,5%) ou unilateral (30%). Curiosamente, a prevalência de estenoses sinusais transversais unilaterais em nossa amostra está de acordo com os 33% relatados na população geral (11). Pelo contrário, nossa prevalência de estenose transversal bilateral do seio (17,5%) foi significativamente maior que os 5% encontrados em indivíduos saudáveis (11).

Overso, nossos resultados sugerem que a estenose transversa do seio é uma característica radiológica freqüente em pacientes refratários, mesmo que o papel ainda seja desconhecido. Especulamos que essa característica neuroimaginosa possa ser um fator de risco para enxaqueca crônica ou uma comorbidade. Pelo contrário, este achado por si só não deve ser considerado uma marca isolada da hipertensão intracraniana em pacientes com enxaqueca crónica e cefaleias crónicas de tensão. Na verdade, não encontramos nenhuma correlação entre o escore CCS e a pressão de abertura do LCR. Além disso, em nossa série, a estenose sinusal transversa persistiu após a retirada do LCR, como relatado anteriormente (18). Este contraste com as evidências recentes da reversibilidade da estenose após normalização da pressão intracraniana (19, 20). Não podemos excluir que a diferença no resultado possa estar relacionada a diferentes tempos de RMV após a retirada e à hipótese de que a estenose do seio transverso é apenas um dos fatores contribuintes envolvidos na hipertensão intracraniana (9,12). Um estudo retrospectivo recente apoiou essa hipótese, relatando que nenhuma característica radiológica individual da hipertensão intracraniana (estenose do seio transverso, sela vazia, diâmetro da bainha do nervo óptico e achatamento da esclerose posterior) teve especificidade suficiente para ser diagnosticada para pressão de abertura elevada. Pelo contrário, uma combinação dessas quatro características de ressonância magnética foi considerada quase 100% específica e 64% sensível para hipertensão intracraniana (21). Conseqüentemente, como corolário, nossos achados confirmam a necessidade de combinar pressão de abertura e critérios neurorradiológicos para fazer o diagnóstico de IIHWOP.

A força deste estudo é que todos os pacientes foram avaliados consecutivamente usando um sistema de RM 3T com detalhes estruturais ótimos do sistema venoso intracraniano. As principais limitações do estudo incluem a amostra relativamente pequena, a falta de um grupo controle e a ausência de medição da pressão de abertura do LCR no acompanhamento. Além disso, por razões de viabilidade, os pacientes foram submetidos a MRV apenas uma vez durante o acompanhamento, fixado em 1 mês após a retirada como a primeira visita de acompanhamento. Futuros estudos epidemiológicos ou multicêntricos com maior número de pacientes com enxaqueca crônica refratária e cefaléia crônica tipo tensão são necessários para confirmar esses resultados.

Conclusão

Estenose sinusal transversal é um achado radiológico freqüente em pacientes com cefaléia crônica, principalmente na enxaqueca crônica refratária. Sua prevalência em portadores de dor de cabeça crônica é ligeiramente maior do que na população em geral. No entanto, o achado isolado de estenose sinusal transversal unilateral ou bilateral não sugere hipertensão intracraniana. Se a estenose do seio transverso pode ser um possível fator de risco para dor de cabeça crônica ou uma comorbidade precisa ser avaliada em estudos epidemiológicos maiores.

Data Availability Statement

Os conjuntos de dados gerados para este estudo estão disponíveis mediante solicitação ao autor correspondente.

Ethics Statement

Os estudos envolvendo participantes humanos foram revisados e aprovados pelo Comitê de Ética Local do serviço de saúde local de Bolonha, Itália (no. 12017/CE). Os pacientes/participantes deram seu consentimento livre e esclarecido por escrito para participar deste estudo.

Autor Contribuições

VF, GP, LC, FT, CL, e SC desenharam o estudo. VF, GP, LC, FT, CL, MM, RA, e SC adquiriram os dados. SA-R analisou os dados. Todos os autores interpretaram os dados, contribuíram para a revisão do manuscrito, e leram e aprovaram a versão submetida. A VF e a SC redigiram o manuscrito. PC o revisou criticamente para conteúdo intelectual importante.

Conflito de Interesse

GP atuou em conselhos consultivos da Allergan plc e recebeu honorários por palestras ou atividades de consultoria com Teva e Allergan plc. CL recebeu honorários de oradores e reembolso de viagens para reuniões da Santhera Pharmaceuticals. PC recebeu honorários por palestras ou atividades de consultoria com a Allergan Italia, AbbVie srl, Chiesi Farmaceutici, Teva, UCB Pharma S.p.A., Zambon. SC recebeu honorários por ter falado ou consultado com Teva, Novartis.

Os autores restantes declaram que a pesquisa foi realizada na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que pudessem ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.

Administrações

Os autores gostariam de agradecer à Srta. Cecilia Baroncini que forneceu assistência linguística. Os dados do presente estudo foram apresentados no 17th Biennial Migraine Trust International Symposium, London, 6-9 September 2018 (22).