Julho 2010 Edição
Hipertensão em Diabetes – Tratamento Intensivo pode ser arriscado para alguns pacientes
Por Rita E. Carey, MS, RD, CDE
Diattitian de hoje
Vol. 12 No. 7 P. 12
Hipertensão arterial, definida como pressão arterial maior ou igual a 140/90 mmHg, é o fator de risco mais prevalente para doença cardíaca e macrovascular, pois está presente em até 70% dos pacientes do primeiro infarto do miocárdio, primeiro AVC e insuficiência cardíaca.1 A hipertensão arterial afeta até 60% das pessoas com diabetes e aumenta substancialmente o risco que esses indivíduos têm de eventos de doença coronariana (por exemplo, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca).2 De fato, pessoas com diabetes e hipertensão arterial têm duas a quatro vezes o risco de desenvolver doença cardiovascular como pessoas não diabéticas com hipertensão arterial.2
Testes clínicos de grande porte têm demonstrado que níveis médios mais baixos de pressão arterial reduzem a morbidade e a mortalidade por doença cardiovascular em pessoas com diabetes. Os resultados desses estudos levaram os profissionais de saúde a estabelecer metas de pressão arterial para pacientes com diabetes e hipertensão arterial em níveis menores (menores ou iguais a 130/70 vs. menores ou iguais a 140/80 mmHg) do que os recomendados para a população em geral.
No entanto, evidências recentes sugerem que pode existir um limiar onde os esforços intensivos para baixar a pressão arterial podem, na verdade, aumentar o risco de eventos de doença coronariana em alguns pacientes.
Pesquisa anterior
Estudos múltiplos examinaram formas de reduzir o risco de doença cardíaca em populações com e sem diabetes. O Estudo UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) foi um dos primeiros estudos a encontrar melhorias significativas tanto no risco de doença macrovascular como microvascular em participantes cuja pressão arterial média foi reduzida para menos ou igual a 144/82 mmHg. No UKPDS, cada redução de 10 mmHg na pressão arterial sistólica média foi associada a uma redução de 12% no risco de todas as complicações relacionadas ao diabetes e a uma redução de 11% no risco de infarto do miocárdio.3
No estudo Hypertension Optimal Treatment trial, os pesquisadores descobriram que os participantes com uma pressão arterial diastólica alvo inferior a 80 mmHg alcançaram resultados ótimos.4 Uma grande metanálise da Organização Mundial de Saúde/Sociedade Internacional de Hipertensão indicou que a pressão arterial sistólica foi o preditor mais forte de redução na taxa de eventos de AVC e doença coronariana.5
Estes estudos fornecem evidências de que uma pressão arterial alvo menor ou igual a 130 a 140/80 mmHg para pessoas com diabetes reduz as taxas de doença cardiovascular.
Quão baixa é muito baixa?
Histórico, a pressão arterial diastólica tem sido considerada o melhor preditor de risco de doença cardiovascular em pessoas com hipertensão. Mas este paradigma começou a mudar há cerca de 40 anos, quando a pressão arterial sistólica se tornou o preditor aceito de risco. Hoje, alguns pesquisadores acreditam que uma combinação de medidas – pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica e pressão de pulso (a diferença numérica entre a pressão arterial sistólica e a diastólica) – pode pintar um quadro mais completo do risco para uma maior variedade de pacientes.
Em um artigo publicado em 1997 em Circulation, Franklin et al escreveram que à medida que as pessoas envelhecem, a pressão arterial sistólica aumenta gradualmente enquanto a pressão arterial diastólica começa a diminuir. A diminuição da pressão arterial diastólica é um indicador de aumento da rigidez arterial, enquanto o aumento da pressão arterial sistólica é um indicador de aumento da resistência vascular periférica e do débito cardíaco geral.
Num pequeno estudo observacional de Osher e Stern publicado na edição de Fevereiro de 2008 da Diabetes Care, os investigadores descobriram que o tratamento de pacientes com uma tensão arterial sistólica alvo inferior a 130 mmHg resultou numa redução concomitante da pressão diastólica para menos ou igual a 70 mmHg em mais da metade dos participantes (146/257). Os pacientes com a pressão diastólica mais baixa alcançada tiveram uma prevalência quase duas vezes maior de cardiopatia isquêmica pré-existente. Uma baixa pressão diastólica também foi associada à idade mais avançada.
Osher e Stern comentaram que em estudos recentes, como o ensaio de Anti Hipertensão e Abaixamento Lipídico para Prevenir Ataque Cardíaco, regimes de drogas múltiplas ajudaram um número significativo de participantes a alcançar metas de pressão arterial sistólica inferiores a 130 mmHg. A pressão arterial diastólica média foi reduzida em conformidade, com a pressão arterial diastólica média mudando de meados dos anos 80 para 74 mmHg. De acordo com esses autores, se a pressão arterial diastólica média foi de 74 mmHg, um número considerável de participantes desse estudo deve ter caído um ou dois desvios padrão acima e abaixo dessa média. Portanto, alguns participantes provavelmente atingiram níveis de pressão arterial diastólica de 50 a 60 mmHg, uma faixa que tem consequências potencialmente perigosas.
A hipotensão diastólica é um fator de risco para o aumento de eventos coronarianos, especialmente em adultos idosos. A baixa pressão diastólica reduz a perfusão, a transferência de sangue arterial através da microvasculatura para os tecidos do corpo, o que pode levar a danos ou falhas de grandes órgãos. A redução excessiva da pressão diastólica, portanto, pode ser perigosa para alguns pacientes, como evidenciado pelos dados coletados no Framingham Heart Study e no International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST). Esses estudos constataram que o risco de doença coronariana e infarto do miocárdio aumentou para pacientes com pressões diastólicas mais baixas. O estudo Framingham descobriu que o risco de eventos coronarianos aumentou com pressão diastólica mais baixa em qualquer nível de pressão sistólica maior que 120 mmHg.6 Os pesquisadores do INVEST viram que o risco de uma primeira ocorrência de infarto do miocárdio não fatal aumentou para pacientes com pressão diastólica inferior a 70 mmHg.7
Futuro Recomendações
Um resultado desses achados provavelmente será uma recomendação para individualizar o tratamento da pressão arterial e objetivos para pacientes com diabetes. Pacientes adultos mais velhos com diabetes e/ou pacientes com diabetes e doenças cardíacas são os candidatos mais prováveis a desenvolver pressão arterial diastólica baixa com múltiplos medicamentos anti-hipertensivos. Considerações de idade, pressão arterial diastólica, pressão de pulso e doença cardíaca preexistente podem, portanto, levar os profissionais de saúde a buscar reduções mais moderadas na pressão arterial para reduzir o risco de eventos cardíacos nesses pacientes.
– Rita E. Carey, MS, RD, CDE, é uma dietista praticante no norte do Arizona.
1. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics-2009 update: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulação. 2009;119(3):480-486.
2. Associação Americana de Diabetes. Gerenciamento da hipertensão arterial em adultos com diabetes. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):s65-s67.
3. Controlo apertado da pressão arterial e risco de complicações macrovasculares e microvasculares na diabetes tipo 2..: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group (Grupo de Estudos Prospectivos de Diabetes do Reino Unido). BMJ. 1998;317(7160):703-713.
4. Zanchetti A, Hansson L, Menard J, et al. Avaliação de risco e benefício do tratamento em pacientes hipertensos tratados intensivamente do estudo HOT (Hypertension Optimal Treatment). J Hipertensão arterial. 2001;19(4):819-825.
5. Turnbull F; Colaboração de Trialistas do Tratamento para Redução da Pressão Arterial. Efeitos dos diferentes regimes de redução da pressão arterial nos principais eventos cardiovasculares: Resultados de visões gerais prospectivas de ensaios randomizados. Lanceta. 2003;362(9395):1527-1535.
6. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. A pressão de pulso é útil na previsão do risco de doença coronária? O Estudo do Coração de Framingham. Circulação. 1999;100(4):354-360.
7. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Dogma disputado: Pode ser perigoso baixar agressivamente a pressão arterial em pacientes hipertensos com doença arterial coronária? Ann Intern Med. 2006;144(12):884-893.