Abstract
Aim. Avaliar a prevalência e possíveis fatores etiológicos associados à hipomineralização de incisivos molares (MIH) entre um grupo de crianças em Jeddah, Arábia Saudita. Métodos. Um grupo de crianças de 8-12 anos foi recrutado nas Clínicas Odontológicas Pediátricas da Faculdade de Odontologia da Universidade King Abdulaziz. As crianças tiveram pelo menos um primeiro molar permanente (FPM), irrompido ou parcialmente irrompido. Foram obtidas informações demográficas, histórico médico das crianças e dados relacionados à gravidez. As coroas do FPM e dos incisivos permanentes foram examinadas em relação a opacidades demarcadas, quebra postero-uptiva (PEB), restaurações atípicas e FPMs extraídos. As crianças foram consideradas como tendo MIH se um ou mais FPM com ou sem o envolvimento dos incisivos preenchessem os critérios diagnósticos. Resultados. A MIH mostrou uma prevalência de 8,6%. As opacidades demarcadas foram a forma mais comum. Os incisivos centrais maxilares foram mais afetados do que os mandibulares. A condição foi mais prevalente em crianças com história de doenças durante os primeiros quatro anos de vida, incluindo amigdalite, adenoidite, asma, febre e ingestão de antibióticos. Conclusões. A prevalência de HMI está significativamente associada a doenças infantis durante os primeiros quatro anos de vida, incluindo asma, infecções adenoides, amigdalite, febre e ingestão de antibióticos.
1. Introdução
O termo hipomineralização dos incisivos molares (MIH) foi introduzido em 2001 para descrever o aspecto clínico da hipomineralização do esmalte de origem sistêmica afetando um ou mais primeiros molares permanentes (FPMs) que estão freqüentemente associados com os incisivos afetados. A condição também é conhecida como opacidades não fluoretadas do esmalte, hipoplasia interna do esmalte, mosqueamento não endêmico do esmalte, manchas opacas, opacidades idiopáticas do esmalte, opacidades do esmalte e hipomineralização idiopática do esmalte. Existe uma grande variação na prevalência relatada de MIH com taxas que variam de 3,6% a 37,5% .
Clinicamente, o esmalte hipomineralizado pode ser macio, poroso, ou assemelhar-se a giz descolorido ou queijo holandês velho. Os defeitos do esmalte podem variar de cor, do branco ao amarelo ou marrom, mas sempre mostram uma demarcação nítida entre o esmalte afetado e o esmalte sonoro. O esmalte poroso e quebradiço pode ser facilmente raspado sob forças mastigatórias. Ocasionalmente, a perda do esmalte pode ocorrer tão rapidamente após a erupção que parece que o esmalte não foi formado inicialmente e dá uma imagem parecida com hipoplasia. O último, entretanto, tem margens suaves para o esmalte circundante, enquanto no MIH as bordas parecem ser irregulares .
A hipomineralização dos incisivos molares pode às vezes se apresentar com opacidades nos incisivos superiores e inferiores. O risco de defeitos nos incisivos superiores parece aumentar com o aumento do número de FPMs afetados. Os defeitos dos incisivos são geralmente sem perda de substância de esmalte e são geralmente menos graves do que aqueles observados nos molares, devido à ausência de forças de mastigação. Os segundos molares permanentes e bicúspides são muito raramente prejudicados por esses defeitos do esmalte. Segundo Weerheijm et al., os segundos molares primários, segundos molares permanentes e as pontas dos caninos permanentes também podem apresentar ocasionalmente defeitos de esmalte .
Dentes molares defeituosos são mais susceptíveis ao acúmulo de placa bacteriana e cárie dentária e, portanto, podem ter uma maior necessidade de tratamento dentário . Como a morfologia prismática do esmalte poroso é alterada, a ligação ao esmalte torna-se difícil, levando à perda frequente de obturações e tratamentos repetidos. Crianças com molares afetados geralmente recebem mais tratamentos dentários do que aquelas sem e um número significativo de dentes recuados eventualmente necessitam de extração .
O tratamento dos dentes com MIH pode ser doloroso devido a dificuldades na anestesia, muito provavelmente devido à inflamação subclínica das células pulpares causada pela porosidade do esmalte. Devido às dificuldades em conseguir anestesia adequada e tratamentos frequentes, crianças com primeiros molares hipomineralizados podem apresentar comportamento difícil e medo e ansiedade dentária .
O objetivo do presente estudo foi avaliar a prevalência e possíveis fatores etiológicos associados à MIH entre um grupo de crianças de 8-12 anos de idade em Jeddah, Arábia Saudita.
2. Materiais e Métodos
2,1. A Amostra
O presente estudo foi uma investigação transversal realizada nas Clínicas Odontológicas Pediátricas, Faculdade de Odontologia, KAU, Jeddah, Arábia Saudita, durante o período de fevereiro de 2011 a julho de 2011. Foram incluídas todas as crianças que preenchiam os seguintes critérios:(1)homens e mulheres de 8-12 anos de idade;(2)todas as nacionalidades (sauditas e não-Saudis);(3)crianças que nasceram e viviam em Jeddah;(4)crianças com pelo menos um primeiro molar permanente, em erupção ou parcialmente em erupção.
Este estudo foi realizado em conformidade com todas as políticas de cuidados adequados aos pacientes na KAU. O Comitê de Ética da Faculdade de Odontologia, KAU, aprovou o protocolo de pesquisa. Um consentimento livre e esclarecido por escrito foi obtido dos pais antes do exame clínico de seus filhos.
Um questionário foi cuidadosamente construído após a revisão completa da literatura para identificar todas as possíveis condições etiológicas associadas à MIH e relacionadas à criança ou à história dos pais, especialmente a mãe. O questionário foi preenchido durante uma entrevista presencial com o pai/mãe acompanhante. O questionário perguntou sobre as seguintes informações:(1)dados demográficos, incluindo idade, sexo, nacionalidade, local de nascimento, residência, bem como educação e renda dos pais;(2)saúde materna e ingestão de medicamentos durante a gravidez, tipo de parto, possíveis complicações durante o parto ou período pré-natal e peso da criança ao nascer;(3)práticas de alimentação, incluindo tipo de alimentação infantil, duração da amamentação se praticada e uso de medicamentos pelas mães durante a amamentação;(4)histórico médico da criança durante os primeiros quatro anos de vida.
2.2. Diagnóstico Clínico
Prior ao início dos exames dentários, um examinador foi extensivamente treinado para diagnosticar MIH usando fotografias de diferentes apresentações da condição. Um grupo de 25 pacientes de 8-12 anos (não fazendo parte da amostra do estudo) foi utilizado para calibração (coeficiente kappa de Cohen = 0,98).
Exames clínicos de todas as crianças foram realizados pelo examinador treinado em uma cadeira odontológica usando espelho, explorador dentário e luz dentária. Os critérios utilizados para o diagnóstico foram baseados naqueles descritos no encontro europeu realizado em Atenas, em 2003, como mostrado na Tabela 1 e na Figura 1. Antes da realização dos exames dentários, os dentes índice, incluindo incisivos e FPMs, foram limpos com pasta profilática e escova rotativa. Um explorador dentário foi ainda utilizado para limpar as fissuras molares. O examinador inspecionou cuidadosamente a parte coronal dos FPMs e incisivos permanentes para verificar opacidades demarcadas (limite distinto adjacente ao esmalte normal), quebra postero-uptiva (PEB), restaurações atípicas e FPMs extraídas. As crianças foram consideradas como tendo MIH se um ou mais FPMs com ou sem o envolvimento dos incisivos preenchessem os critérios diagnósticos mostrados na Tabela 1.
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| Baseado nos critérios descritos no encontro europeu realizado em Atenas, em 2003. | ||||||||||||||||||
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Critérios de diagnóstico da hipomineralização dos incisivos molares. (a) Opacidades demarcadas (incisivos). (b) Pausa posterior (molares). (c) Restaurações atípicas (molares). (d) Molares extraídos.
As seguintes condições foram excluídas do estudo:(1)dentições com opacidades generalizadas presentes em todos os dentes (ex, (2) casos de fluorose que geralmente tendem a ser difusos e generalizados (afetam outros dentes que não os dentes-alvo);(3)opacidades que ocorrem nos incisivos permanentes mas não em pelo menos um FPM;(4)defeitos nos incisivos permanentes associados a história de trauma ou infecção na dentição primária.
2,3. Análise estatística
A análise dos dados foi realizada utilizando o Statistical Package for Social Sciences Computer Software (SPSS 18.0, Inc., Chicago, EUA). A estatística descritiva e os testes qui-quadrados foram utilizados para comparar as variáveis do estudo e um valor de probabilidade inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
3. Resultados
Um total de 267 crianças (134 homens e 133 mulheres) foram incluídos no estudo. A média de idade das crianças recrutadas foi de anos. Destes, 151 (56,6%) eram sauditas (76 M, 75 F) e 116 (43,4%) não (58 M, 58 F).
Um total de 23 crianças foram diagnosticadas com MIH representando uma prevalência geral de 8,6%. A condição foi encontrada mais entre os homens (9,7%) do que entre as mulheres (7,5%) e mais entre os sauditas (9,3%) do que entre os não-Saudis (7,8%). A Tabela 2 mostra a demografia da amostra e sua associação com a prevalência de MIH. Pode-se observar que nenhuma das variáveis demográficas estava significativamente relacionada com a prevalência da MIH.
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Das 23 crianças afetadas, as opacidades demarcadas nos FPMs foram o tipo de defeito mais freqüente (56,5%) e o único tipo nos incisivos afetados (Tabela 3). Os resultados mostram que o MIH geralmente afetou dois ou quatro MPMs (34,8%) e que o número de incisivos afetados associados geralmente diminuiu com a diminuição do número de MPMs afetados (Tabela 4).
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| valor é significativo em 0.05 nível. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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O estudo constatou que o MIH tinha frequência similar em molares superiores e mandibulares (, ) e com frequências quase semelhantes em ambos os lados da boca (, ), como visto na Figura 2. A prevalência, entretanto, foi significativamente maior nos incisivos centrais superiores em relação aos inferiores (, ), mas não foi encontrada diferença entre os incisivos de ambos os lados da boca (, ). Os incisivos laterais superiores foram mais afetados que os mandibulares (, ), mas nenhuma diferença foi encontrada entre os dois lados da boca (, ). O estudo mostrou que as MPMs maxilares esquerda e ambas mandibulares foram mais comumente afetadas do que as MPMs maxilares direitas (Figura 3).
(a)
(b)
(a)
(b)
Os resultados mostraram que a MIH foi significativamente mais comum entre as crianças com problemas de saúde relatados durante os primeiros quatro anos de vida. O histórico de problemas de saúde estava presente em 82,6% das crianças com MIH em comparação com 18,4% sem (, ). As crianças com HMI tiveram significativamente mais episódios de infecções do trato respiratório superior, incluindo adenoidite, amigdalite ou asma. Também foram relatados mais ataques de febre e maior ingestão de antibióticos durante esses primeiros anos de infância (Tabela 5). Por outro lado, a doença da mãe ou a ingestão de medicamentos durante a gravidez não teve associação com a MIH, nem o modo de parto ou complicações durante o parto. Também não houve associação entre a MIH e o parto prematuro ou duração do aleitamento materno (Tabela 6).
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| valor é significativo em 0.05 nível. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| valor é significativo ao nível 0,05. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussão
Este estudo mostrou que a MIH em Jeddah foi moderadamente prevalente em comparação com dados de outros países, com aproximadamente 2% das crianças tendo pelo menos um primeiro molar permanente afetado. O estudo recrutou crianças de 8-12 anos de idade para que se pudesse fazer uma avaliação adequada do MIH. Nessa idade, a maioria das crianças teria tido os quatro FPMs e a maioria dos incisivos, mas esses dentes não teriam sido expostos ao ambiente bucal por tempo suficiente para desenvolver cárie dentária.
O achado de vários dentes afetados do mesmo tipo dentário pode suportar a hipótese de uma origem sistêmica para a MIH, o que muito provavelmente afetará todos os dentes que se desenvolvem durante o período em que o insulto sistêmico ocorreu. Entretanto, o estudo mostra que nem todos os dentes índice foram afetados em cada criança e não na mesma medida. É possível que grupos de ameloblastos estejam ativos em diferentes momentos durante a amelogênese de MIH individual, o que pode explicar a assimetria e a gravidade variável do defeito nas dentições afetadas.
Em concordância com estudos anteriores, descobrimos que as opacidades demarcadas eram o tipo mais freqüente de MIH . A prevalência de quebra postero-uptiva em nosso estudo foi maior do que a relatada na Suécia, Itália e Líbia. Isto pode ser parcialmente explicado pela inclusão de crianças mais velhas no nosso estudo, uma vez que algumas das opacidades demarcadas podem decompor-se ao longo do tempo. Esta explicação é apoiada pelos achados de Wogelius et al. que relataram um aumento da prevalência de quebra postero-uptiva por aumento da idade .
O estudo mostrou que uma porcentagem significativamente maior de crianças com MIH tinha histórico de doenças durante os primeiros quatro anos de sua infância. Estes resultados são apoiados por resultados de outros estudos. Um estudo piloto holandês dos primeiros molares permanentes hipomineralizados descobriu que as doenças respiratórias eram comuns nas crianças afetadas. Um levantamento de possíveis fatores etiológicos, realizado em crianças que tiveram um ou mais de seus primeiros molares extraídos devido à hipomineralização severa, revelou uma alta proporção de problemas de saúde, especialmente doenças respiratórias .
Teóricamente, problemas de saúde como asma ou infecções adenóides podem ter um efeito perturbador na atividade ameloblástica durante a mineralização do esmalte, devido à influência direta da doença ou devido à hipoxia, hipocalcemia, febre e/ou desnutrição devido à doença. Experimentos mostraram que condições que afetam o pH da matriz do esmalte, ou seja, acidose respiratória e níveis anormais de oxigênio resultantes da hipoventilação em várias doenças respiratórias como asma ou infecções adenoides, inibem a ação das enzimas proteolíticas e o desenvolvimento da hidroxiapatita cristalina resultando na hipomineralização do esmalte .
Terapia com corticosteroides comumente usada por crianças asmáticas é conhecida por suprimir a formação e atividade dos osteoblastos, resultando na diminuição da formação óssea . Um efeito semelhante sobre os ameloblastos é possível e pode explicar como a asma pode ser um fator de risco para a MIH . A associação da MIH com o uso de antibióticos é um pouco obscura. Como os antibióticos são comumente usados com infecções respiratórias superiores, não é possível confirmar se a associação foi causada pela doença ou pelo medicamento.
A associação da MIH com a febre também é inconclusiva. Os ameloblastos são altamente susceptíveis a alterações relativamente pequenas no seu ambiente. Aumentos na temperatura, hipocalcemia e mudanças de pH podem interromper o processo normal de amelogênese. A febre, entretanto, é também um sintoma comum associado à maioria das infecções respiratórias infantis, portanto pode ser a doença e não a febre que está causando o defeito.
Uma possível limitação para este estudo pode ser seu viés de recall. Apesar do extenso questionamento, os dados obtidos podem não ter sido um reflexo completo da história médica da criança durante os primeiros quatro anos de vida. Estudos futuros podem superar essa deficiência usando os registros médicos da criança, além da lembrança dos pais. Isto pode melhorar a qualidade das informações médicas obtidas, embora possa não conter informações sobre doenças menores ou tratamentos não aconselhados pelo médico, como o uso de medicamentos de venda livre.
O presente estudo mostra que o MIH é um problema existente em Jeddah. Contudo, os resultados não são representativos da comunidade saudita como um todo. Para melhor compreender a condição no país, pode ser realizada uma pesquisa nacional de saúde bucal. Devido à escassez de dados sobre esta questão na Arábia Saudita, este estudo pode fornecer informações de base que podem ser utilizadas para pesquisas futuras mais extensas que podem envolver diferentes regiões do país.
Há necessidade de estudos longitudinais com grande tamanho de amostra para esclarecer o papel etiológico dos muitos fatores etiológicos possíveis discutidos e o valor de tais estudos seria muito maior se eles tentassem determinar os mecanismos biológicos pelos quais estes insultos causam este defeito no esmalte.
5. Conclusões
Apesos deste estudo mostram o seguinte(1)A prevalência de HMI em crianças de 8-12 anos em Jeddah é de 8,6%, sem predileção por gênero.(2)A prevalência de HMI está significativamente associada a doenças infantis durante os primeiros 4 anos de vida, incluindo asma, infecções adenoides, amigdalite, febre e ingestão de antibióticos.(3)Não há associação entre a HMI e histórias de prematuridade ao nascimento, complicações congênitas, baixo peso ao nascer ou duração do aleitamento materno.(4)A maioria das crianças com MIH (65,2%) apresenta lesões tanto nos molares quanto nos incisivos, sendo a opacidade demarcada o tipo de defeito mais freqüente.(5) Não há diferença significativa na prevalência de MIH entre os lados direito e esquerdo da boca, enquanto os incisivos superiores são significativamente mais afetados que os inferiores.
Conflito de Interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.