Nossa primeira paciente é uma mulher de 32 anos de idade, previamente saudável, que apresentou uma história de 6 meses de dor intermitente e inchaço no maxilar esquerdo. Um ultra-som das glândulas salivares excluiu qualquer cálculo obstrutivo. O ortopantomograma (OPG) mostrou dentição pobre com vários dentes molares e pré-molares ausentes. Mais importante ainda, havia uma única lesão bem definida, corticulada e lucente no corpo da mandíbula esquerda entre o pré-molar e apenas o dente molar remanescente (Fig. 2). A TC posterior confirmou uma lesão solitária expansiva de baixa densidade na mandíbula esquerda com afilamento cortical associado (Fig. 3). Os resultados sanguíneos do paciente revelaram níveis elevados de hormônio paratireóide (PTH) 12,8pmol/L (faixa normal 1,3-7,6pmol/L) e níveis normais corrigidos de cálcio e fosfato. Os diagnósticos diferenciais incluem tanto causas odontogênicas (queratocisto odontogênico primordial, cisto residual, ameloblastoma), como causas não-odontogênicas, que neste cenário de PTH elevado, um tumor marrom foi a causa mais provável. A fim de confirmar a presença de adenoma paratiróide, foi realizada ultra-sonografia paratiróide e SPECT/CT 99mTc-sestamibi. Na ultrassonografia, houve um nódulo hipoecoico de 9 mm posterior ao lobo inferior esquerdo da tireóide (Fig. 1), e SPECT/CT mostrou alta captação residual na área correspondente para localizar o adenoma paratireóide inferior esquerdo (Fig. 1). Tanto os achados bioquímicos quanto de imagem suportaram o diagnóstico de tumor marrom na mandíbula esquerda.
No ortopantomograma (OPG), há uma única lesão bem definida, corticulada e lucente no corpo da mandíbula esquerda entre o pré-molar e o único dente molar remanescente
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CT do mesmo paciente mostrou uma lesão solitária expansiva de baixa densidade na mandíbula esquerda com afilamento cortical associado
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Tumor castanho na mandíbula também pode ser bilateral e causar sintomas em ambos os lados. Nossa segunda paciente era uma senhora de 31 anos de idade que apresentava dor bilateral na mandíbula e foi submetida à mesma via de imagem, que mostrou tumores marrons mandibulares bilaterais do hiperparatireoidismo subjacente (Fig. 4). A característica única de imagem nesse caso foi que as lesões mandibulares continham calcificação de estilete.
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a-c 31 anos de idade, paciente do sexo feminino com dor bilateral na mandíbula. A TC mostrou tumores marrons mandibulares bilaterais. As lesões continham calcificação do estilete
Nossa paciente seguinte era uma mulher de 40 anos de idade que sofreu raquitismo quando criança. Ela apresentou agravamento da dor bilateral crônica no quadril nos últimos 3 meses. A radiografia pélvica desta paciente (Fig. 5) mostrou um grau leve de osteoartrose em ambas as articulações do quadril com impacto femoro-acetabular (uma mistura de impacto de cam e pinça). Os sítios de inserção tendinosa ao redor da pélvis, em particular os trocânteres maiores e menores e os rami púbicos inferiores, foram menos bem definidos com nova formação óssea consistente com a entosopatia. Mais adiante a RM para investigar a dor na anca encontrou uma lesão incidental na ala sacral esquerda. Estava bem definida com sinal T2 alto e T1 intermediário (Fig. 6). A TC também mostrou que se tratava de uma lesão lucente bem corticulada, com áreas de alta densidade desigual no restante do osso pélvico, de acordo com raquitismo prévio (Fig. 7). Os resultados sanguíneos revelaram uma ligeira elevação do cálcio corrigido 2,64 mmol/L (faixa normal 2,1-2,6 mmol/L), fosfato reduzido 0,34 mmol/L (faixa normal 0,7-1,45 mmol/L) e nível de PTH acentuadamente elevado de 31,6 pmol/L. A suspeita de hiperparatireoidismo primário foi confirmada na ultrassonografia e SPECT/CT, que mostrou um adenoma paratireoidiano inferior direito de 15 mm com alta captação persistente (Fig. 8). A lesão na ala sacral esquerda foi diagnosticada como tumor marrom à luz dos achados clínicos e de imagem.
A radiografia pélvica mostrou grau leve de osteoartrose em ambas as articulações do quadril com impacto femoro-acetabular (impacto de came e pinça)
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a, b A ressonância magnética do mesmo paciente mostrou uma lesão incidental no sacro esquerdo ala-well-definido com sinal alto T2 e T1 intermediário
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CT do paciente mostrou uma lesão de lucidez bem corticulada com áreas irregulares de alta densidade no resto do osso pélvico de acordo com raquitismo anterior
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a, b Ultra-som e SPECT/CT mostraram um adenoma paratiróide inferior direito de 15 mm com alta captação residual
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Parte de dor crônica e/ou edema duro, paciente com tumor marrom também poderia apresentar fraturas patológicas agudas. Um paciente do sexo masculino, 57 anos de idade, apresentou dor súbita na perna esquerda sem história de trauma. A radiografia pélvica do paciente mostrou uma fratura deslocada da diáfise femoral esquerda com lesões líticas associadas no local da fratura (Fig. 9). Além disso, a radiografia de tórax mostrou expansão esclerótica das costelas laterais esquerdas (Fig. 10). O diagnóstico inicial de trabalho foi uma fratura patológica devido a doença metastática com metástase óssea adicional nas costelas. Como resultado, foi realizada uma TC da cabeça e do corpo para investigação de uma malignidade primária. Além disso, a próstata foi examinada quanto à possibilidade de câncer de próstata. A TC mostrou múltiplas lesões líticas/escleróticas mistas expansivas no calvário, antro maxilar direito, costelas e cristas ilíacas bilateralmente (Fig. 11). Não foi encontrada anormalidade torácica, intra-abdominal ou da próstata. Os resultados sanguíneos dos pacientes demonstraram antígeno prostático específico normal (PSA), mas marcadamente elevado de PTH 182 pmol/L, cálcio corrigido levemente elevado de 2,9 mmol/L e fosfato reduzido de 0,68 mmol/L. Estes achados tornam a malignidade a causa menos provável e sugerem que o hiperparatiroidismo primário é a causa mais provável das lesões ósseas. O hiperparatireoidismo primário foi confirmado quando a ultra-sonografia e a SPECT 99mTc-sestamibi (antes do advento da SPECT/CT) mostraram um adenoma paratireoideo inferior esquerdo de 2,5 cm (Fig. 12).
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Patiente apresentado com dor na perna esquerda sem histórico de trauma. A radiografia pélvica mostrou uma fratura deslocada da diáfise femoral esquerda com lesões líticas associadas
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A radiografia do mesmo paciente mostrou expansão esclerótica das costelas laterais esquerdas
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CT mostrou múltiplas lesões mistas líticas/escleróticas expansivas no calvário, antro maxilar direito, costelas e cristas ilíacas bilateralmente
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a, b Ultra-som e 99mTc-sestamibi SPECT mostraram um adenoma paratiróide inferior esquerdo de 2,5 cm
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No caso acima, os múltiplos tumores marrons foram mistos lítico/escleróticos, e algumas lesões mostraram borda esclerótica. É importante salientar que as lesões também podem ser líticas ou uma mistura de ambas. O seguinte paciente de 69 anos, do sexo masculino, com hiperparatiroidismo primário conhecido e à espera de uma paratiroidectomia, apresentou após uma queda. A radiografia pélvica revelou uma fractura do colo subcapital esquerdo do fémur com uma área lítica no aspecto inferior da cabeça femoral (Fig. 13). A inspeção próxima da articulação coxofemoral direita mostrou áreas líticas adicionais no acetábulo direito e no ilíaco, que também foram delineadas na TC subsequente (Fig. 13). A radiografia do tórax do paciente mostrou uma lesão lítica/esclerótica expansiva no aspecto lateral da clavícula esquerda (Fig. 14). Os múltiplos tumores marrons neste caso não foram apenas lesões líticas principalmente, mas também misturadas na clavícula esquerda.
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>a, b Paciente apresentado após uma queda. A radiografia pélvica mostrou um colo subcapital esquerdo de fratura do fêmur com uma área lítica no aspecto inferior da cabeça femoral. A TC coronal mostrou múltiplas áreas líticas
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A radiografia do mesmo paciente mostrou uma lesão lítica/esclerótica mista expansiva no aspecto lateral da clavícula esquerda
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O caso seguinte destaca a importância de não fazer suposições imediatas de que as lesões ósseas em pacientes com hiperparatiroidismo são sempre tumores marrons. Este paciente de 54 anos de idade, do sexo masculino, que era um corredor aguçado, apresentava dor crônica no joelho esquerdo. O filme simples do joelho esquerdo mostrava uma lesão lítica multiloculada na metáfise proximal da tíbia, próxima à superfície cortical. Não houve ruptura cortical ou reação periosteal associada (Fig. 15). Os resultados sanguíneos mostraram um PTH elevado de 8,3 pmol/L e cálcio corrigido levemente elevado de 2,61 mmol/L e nível normal de fosfato. Os diagnósticos iniciais de trabalho incluíram tumor de células gigantes, depósito metastático, condrossarcoma e tumor marrom associado ao hiperparatireoidismo. Para ajudar a excluir outras lesões ósseas, foi realizada uma cintilografia de todo o corpo, que demonstrou a lesão única com captação elevada na metáfise da tíbia esquerda (Fig. 16). A RM seguinte mostrou uma lesão multiloculada com sinais altos de T2 e Recuperação de Inversão de Curto Prazo (STIR). Era predominantemente baixa em T1, mas consistia de áreas fragmentadas levemente hiperintensas, o que sugeria hemorragia intralesional (Fig. 17). Não estavam presentes níveis de fluidos/fluidos. Dadas as características de imagem, foi realizada uma biópsia orientada da lesão e confirmado histologicamente um condrossarcoma de grau 1. Este caso ilustra a importância de considerar outros diagnósticos diferenciais, incluindo tumores ósseos malignos no contexto do hiperparatireoidismo.
a, b O filme liso do joelho esquerdo mostrou uma lesão lítica multiloculada na metáfise proximal da tíbia próxima à superfície cortical
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A varredura óssea de todo o corpo demonstrou uma única lesão com captação elevada na metáfise da tíbia esquerda
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a-c A RM mostrou uma lesão multiloculada com sinais altos de T2, e Recuperação de Curto-Tau Inversão (STIR). A lesão é predominantemente um T1 baixo com áreas levemente hiperintensas, o que sugere hemorragia intralesional. Sem níveis de fluido/fluido
Os dois últimos casos foram pacientes com insuficiência renal crônica e recebendo hemodiálise a longo prazo. Os pacientes desta categoria têm hiperparatiroidismo secundário como resultado de sua doença renal crônica. A tomografia computadorizada destes pacientes demonstrou lesões mistas líticas/escleróticas expansivas bilaterais assintomáticas e lesão lítica na cabeça umeral esquerda (Fig. 18). Estas lesões são tumores marrons e a incidência é menor em comparação com a associação com hiperparatiroidismo primário. Além disso, as espinhas vertebrais sofrem reabsorção óssea resultando em corpos vertebrais e placas terminais escleróticas centralmente lúcidas produzindo a característica espinha rugger-jersey (Fig. 18). As lesões ósseas também podem afetar a área orofacial e resultar em inchaço da cavidade facial ou bucal. Tanto a TC e/ou a RM seriam úteis para o diagnóstico e tratamento .
a-c Pacientes com hiperparatiroidismo secundário devido à insuficiência renal crônica. A TC demonstrou lesões mistas líticas/escleróticas expansivas bilaterais assintomáticas, lesão lítica na cabeça umeral esquerda e na coluna vertebral rugger-jersey
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