Geral
Só deve ser usada a menor dose necessária para o alívio eficaz do ataque anginoso agudo. O uso excessivo pode levar ao desenvolvimento de tolerância. Os comprimidos de Nitrostat destinam-se à administração sublingual ou bucal e não devem ser engolidos. Pode ocorrer hipotensão grave, particularmente em postura vertical, com pequenas doses de nitroglicerina. Este medicamento deve, portanto, ser usado com cautela em pacientes que podem estar com falta de volume ou que, por qualquer razão, já estejam hipotensos. A hipotensão induzida pela nitroglicerina pode ser acompanhada por bradicardia paradoxal e aumento da angina pectoris. A terapia com nitratos pode agravar a angina causada pela cardiomiopatia hipertrófica. Como a tolerância a outras formas de nitroglicerina se desenvolve, os efeitos da nitroglicerina sublingual na tolerância ao exercício, embora ainda observável, é embotada. Em trabalhadores industriais que tiveram exposição prolongada a doses desconhecidas (presumivelmente elevadas) de nitratos orgânicos, a tolerância raramente ocorre. Dor torácica, infração miocárdica aguda e até morte súbita ocorreram durante a retirada temporária dos nitratos desses trabalhadores, demonstrando a existência de uma verdadeira dependência física. Vários ensaios clínicos de manchas de nitroglicerina ou infusões em pacientes com angina de peito têm avaliado regimes que incorporaram um intervalo livre de nitratos de 10 a 12 horas. Em alguns destes ensaios, foi observado um aumento na frequência de ataques anginosos durante o intervalo livre de nitratos num pequeno número de pacientes. Em um estudo, os pacientes tiveram uma tolerância ao exercício reduzida no final do intervalo de nitrato. O rebote hemodinâmico só raramente foi observado; por outro lado, poucos estudos foram tão desenhados que o rebote, se tivesse ocorrido, teria sido detectado. A tolerância aos nitratos como resultado da administração de nitroglicerina sublingual é provavelmente possível, mas apenas em pacientes que mantêm níveis elevados de nitrato contínuo por mais de 10 ou 12 horas diárias. Tal uso de nitroglicerina sublingual implicaria a administração de escores de comprimidos diariamente e não é recomendado.
A droga deve ser descontinuada se ocorrer embaçamento da visão ou secagem da boca. A dosagem excessiva de nitroglicerina pode produzir graves dores de cabeça.
Informação para os pacientes
Se possível, os pacientes devem sentar-se ao tomar os comprimidos de Nitrostat. Isto elimina a possibilidade de queda devido a vertigens ou tonturas. A nitroglicerina pode produzir uma sensação de queimadura ou formigueiro quando administrada de forma sublingual; no entanto, a capacidade de produzir uma sensação de queimadura ou formigueiro não deve ser considerada um método fiável para determinar a potência dos comprimidos.
As dores de cabeça podem por vezes acompanhar o tratamento com nitroglicerina. Em pacientes que têm estas dores de cabeça, as dores de cabeça podem ser um marcador da actividade do medicamento. O tratamento com nitroglicerina pode estar associado à vertigem ao levantar-se de pé, especialmente logo a seguir a levantar-se de uma posição recostada ou sentada. Este efeito pode ser mais frequente em pacientes que também tenham consumido álcool. A nitroglicerina deve ser mantida no recipiente de vidro original, bem tampado.
Interacções com drogas
Pacientes que recebem drogas anti-hipertensivas, bloqueadores beta-adrenérgicos, ou fenotiazinas e nitratos devem ser observados para possíveis efeitos hipotensivos aditivos. Hipotensão ortostática marcada tem sido relatada quando os bloqueadores dos canais de cálcio e nitratos orgânicos foram usados concomitantemente. O uso concomitante de nitratos e álcool pode causar hipotensão. Os efeitos vasodilatadores e hemodinâmicos da nitroglicerina podem ser potenciados pela administração concomitante de aspirina. A administração intravenosa de nitroglicerina diminui o efeito trombolítico da alteplase. Portanto, deve-se ter cuidado em pacientes que recebem nitroglicerina sublingual durante a terapia de alteplase. A nitroglicerina intravenosa reduz o efeito anticoagulante da heparina e os tempos de tromboplastina parcial ativada (APTT) devem ser monitorados em pacientes que recebem heparina e nitroglicerina intravenosa. Não se sabe se este efeito ocorre após doses únicas de nitroglicerina sublingual. Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, desipramina, doxepina, outros) e anticolinérgicos podem causar secura bucal e diminuição das secreções salivares. Isto pode dificultar a dissolução da nitroglicerina sublingual. O aumento da salivação com pastilha elástica ou produtos de saliva artificial pode ser útil para ajudar na dissolução da nitroglicerina sublingual.
A administração oral de nitroglicerina diminui acentuadamente o metabolismo de primeira passagem da di-hidroergotamina e subsequentemente aumenta a sua biodisponibilidade oral. A ergotamina é conhecida por precipitar a angina pectoris. Portanto, os pacientes que recebem nitroglicerina sublingual devem evitar a ergotamina e drogas relacionadas ou ser monitorados para sintomas de ergotismo, se isso não for possível. A administração de nitroglicerina está contra-indicada em pacientes que estão usando Viagra (citrato de sildenafil). O Viagra tem demonstrado potencializar os efeitos hipotensores dos nitratos orgânicos.
A diminuição do efeito terapêutico da nitroglicerina sublingual pode resultar do uso de nitratos de acção prolongada.
Interacções do teste de Drag/Laboratório
Nitratos podem interferir com a reacção de cor Zlatkis-Zak causando um falso relato de diminuição do colesterol sérico.
Carcinogénese, Mutagénese, Imparidade da Fertilidade
Não foram realizados estudos de carcinogénese anímica com nitroglicerina administrada sublingual. Ratos que receberam até 434 mg/kg/dia de nitroglicerina por 2 anos desenvolveram alterações fibróticas e neoplásicas relacionadas à dose no fígado, incluindo carcinomas, e tumores celulares intersticiais nos testículos. Em altas doses, a incidência de carcinomas hepatocelulares em homens foi de 48% e em mulheres foi de 33%, contra 0% em controles não tratados. As incidências de tumores testiculares foram de 52% contra 8% nos controles. A administração dietética vitalícia de até 1058 mg/kg/dia de nitroglicerina não foi tumorigênica em camundongos. A nitroglicerina foi fracamente mutagênica nos testes de Ames realizados em 2 laboratórios diferentes. Entretanto, não houve evidência de mutagenicidade em um ensaio in vivo dominante letal com ratos machos tratados com doses de até cerca de 363 mg/kg/dia, PO, ou em testes citogenéticos ex vivo em tecidos de ratos e cães. Em um estudo de reprodução de 3 gerações, ratos receberam nitroglicerina dietética em doses de até cerca de 434 mg/kg/dia durante 6 meses antes do acasalamento da geração F0 com o tratamento continuando através das sucessivas gerações F1 e F2. A alta dose foi associada com a diminuição da ingestão de ração e ganho de peso corporal em ambos os sexos em todos os acasalamentos. Não foi observado nenhum efeito específico sobre a fertilidade da geração F0. A infertilidade observada nas gerações seguintes, entretanto, foi atribuída ao aumento do tecido celular intersticial e à aspermatogênese nos machos com altas doses. Neste estudo de 3 gerações não houve evidência clara de teratogenicidade.
Categoria de gravidez C
Não foram realizados estudos de reprodução anímica e teratogenicidade com comprimidos de nitroglicerina sublingual. Estudos teratológicos em ratos e coelhos, entretanto, foram conduzidos com pomada de nitroglicerina aplicada topicamente em doses de até 80 mg/kg/dia e 240 mg/kg/dia, respectivamente. Não foram observados efeitos tóxicos em barragens ou fetos em qualquer dose testada. Não há estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas. Nitroglicerina só deve ser dada a uma mulher grávida se claramente necessário.
Nursing Mothers
Não se sabe se a nitroglicerina é excretada no leite humano. Como muitos medicamentos são excretados no leite humano, deve-se ter cuidado quando a nitroglicerina é administrada a uma mulher lactante.
O uso pediátrico
A segurança e eficácia da nitroglicerina em pacientes pediátricos não foram estabelecidas.
O uso geriátrico
Estudos clínicos de Nitrostat não incluíram número suficiente de sujeitos com 65 anos ou mais para determinar se eles respondem de forma diferente dos sujeitos mais jovens. Outras experiências clínicas relatadas não identificaram diferenças nas respostas entre os pacientes idosos e os mais jovens. Em geral, a seleção da dose para um paciente idoso deve ser cautelosa, geralmente começando na extremidade baixa da faixa de dosagem, refletindo a maior freqüência de diminuição da função hepática, renal ou cardíaca, e de doença concomitante ou outra terapia medicamentosa.