Um homem negro de 49 anos de idade apresenta para exame inicial e relata que sofreu traumatismo craniano no olho esquerdo cinco anos antes, e posteriormente perdeu toda a visão naquele olho. Recentemente, porém, ele afirma que sua visão no olho esquerdo espontânea e intermitentemente se torna mais brilhante e clara. O seu historial ocular e médico é, de outra forma, banal.
Exame do paciente revela leucocoria no olho esquerdo; uma catarata branca e densa é vista através da pupila. A acuidade visual nesse olho é apenas movimento de mão. As respostas pupilares são normais em ambos os olhos, e não há nenhum defeito aferente. Mas, enquanto testa a motilidade ocular, ao olhar para cima, a pupila esquerda passa subitamente de branco para preto (figuras 1 e 2)!
A inspeção sob a lâmpada de fenda mostra que a lente está solta, movendo-se dentro da câmara posterior à medida que o paciente olha ao redor. O que causou este fenómeno invulgar, e o que pode ser feito em relação a ele?
1, 2. Observe a alteração do aspecto da pupila em downgaze (esquerda) e upgaze (direita).
Displacado e angustiado
Em alguns casos, a subluxação da lente está associada a doenças sistêmicas congênitas, tais como síndrome de Marfan, homocistinúria, síndrome de Weill-Marchesani, aniridia e síndrome de Ehlers-Danlos.1-4 A subluxação adquirida é tipicamente o resultado de um trauma ocular e é mais comum do que o deslocamento da lente associado aos distúrbios sistêmicos acima mencionados.4 O trauma contundente causa o estiramento mecânico das zônulas à medida que o olho é comprimido na direção antero-posterior; a distensão do globo no plano medial-lateral faz com que as fibras zonulares se rompam.
Em outros casos, a subluxação da lente pode ocorrer espontaneamente como resultado de estímulos degenerativos e inflamatórios, como os encontrados em glaucoma de longa duração, miopia alta, catarata hipermatura, descolamento da retina, síndrome de pseudoexfoliação e mesmo tumores uveais anteriores, nos quais o suporte zonular é comprometido e perdido.5
O deslocamento da lente cristalina pode resultar em deslocamentos hiperópicos ou miópicos extremos, astigmatismo atípico ou afacía adquirida.
Ocasionalmente – e foi o caso do nosso paciente – a visão flutua dramaticamente à medida que o paciente alterna entre a visão fáquica e a afáquica.6 Outro sintoma comum é a diplopia monocular, devido à entrada de luz no olho através de dois sistemas focais separados. Enquanto a maioria dos clínicos pensa imediatamente em problemas neurológicos quando a diplopia é mencionada, a diplopia monocular é sempre atribuída a algum tipo de problema mediático, como uma catarata, opacidade corneana ou lentes subluxadas.
A principal preocupação associada à subluxação do cristalino é a sua aposição com a íris e a obstrução mecânica da pupila, pois esta pode levar a um bloqueio pupilar e a um glaucoma secundário de fecho angular. As características do fechamento do ângulo incluem uma apresentação aguda do olho vermelho com córnea vaporizada, acompanhada de visão embaçada, fotofobia, dor, dor de cabeça, náuseas e vômitos.7,8
Raramente, a lente pode se deslocar completamente para a câmara anterior. A preocupação com o deslocamento da lente anterior (além do bloqueio pupilar) é o contato físico com a córnea; isto induz a ruptura do mecanismo da bomba endotelial e leva a edema córneo crônico, potencialmente irreversível e descompensação.9
3. A subluxação/deslocamento da lente esquerda é visível.
Diagnosticar o deslocamento
Aubluxação é tipicamente aparente com a biomicroscopia (figura 3), mas pode ser difícil de detectar se a pupila é pequena. Outros sinais a procurar incluem a facodonese, que se refere a um tremor ou sacudidela da lente com movimento ocular. Da mesma forma, pacientes com subluxação podem apresentar iridodonese, bem como um aprofundamento focal do ângulo. A dilatação farmacológica facilita a identificação da subluxação, mas se houver qualquer suspeita de deslocamento completo do cristalino na câmara posterior, a dilatação da pupila é mal aconselhada.9
O tratamento de pacientes com subluxação do cristalino pode ser complicado; portanto, a remoção do cristalino é realmente indicada apenas para pacientes com visão reduzida ou outros sintomas visuais ou oculares. A subluxação coincidental, seja por trauma ou por doença congénita, não justifica uma intervenção se o paciente estiver assintomático. A diplopia monocular pode muitas vezes ser superada simplesmente usando lentes de contacto cosméticas opacas.10 Alternativamente, os pacientes podem ser iniciados em terapia com pilocarpina – por exemplo, 0,5% ou 1% q.i.d., ou 4% Pilopine HS (cloridrato de pilocarpina, Alcon) na hora de dormir. Os pacientes em regime crônico, entretanto, devem ser submetidos à iridotomia profilática periférica com laser periférico concorrente, pois o risco associado ao bloqueio pupilar permanece elevado e é aumentado pelo uso de miose farmacológica.11
O deslocamento da lente para a câmara anterior acabará levando à inflamação e, com bastante freqüência, ao bloqueio pupilar. Nesses casos, tente reposicionar a lente para a câmara posterior. Reclinhe o paciente, dilate a pupila e manipule cuidadosamente a cabeça e o olho até que a lente resista. Miose a pupila com pilocarpina ou dapiprazole imediatamente e obtenha uma consulta cirúrgica.
Extrair uma lente subluxada
A extracção cirúrgica de uma lente subluxada pode revelar-se complexa e difícil, pelo que esta conduta só deve ser considerada se:12
– O paciente sofre deslocamentos repetidos ou crónicos da lente, impactando seriamente a função visual.
– A lente cristalina é hipermatura, e propensa à facólise e inflamação.
– A lente desloca-se para a câmara anterior e não pode ser reposicionada atrás da íris.
– A cirurgia para uma lente completamente deslocada requer extração intracapsular via limbal (no caso do deslocamento da lente anterior) ou pars plana (no caso do deslocamento da lente posterior) lensectomy/vitrectomy. A correção visual pode ser abordada com um implante de câmara posterior esclerótica, implante de câmara anterior, lentes de contato ou óculos afáticos.13,14
Lentes históricas, moderada ou severamente subluxadas requerem o mesmo tipo de terapia. Mas, o advento dos dispositivos de suporte capsular – por exemplo, anéis de tensão capsular modificados (CTR), âncoras de cápsulas e outros dispositivos implantáveis – permitiu melhores resultados usando técnicas modernas.15 Um CTR é inserido na bolsa capsular durante a cirurgia para ajudar a expandir e estabilizar a cápsula após a facoemulsificação. Ele ajuda a redistribuir o suporte das zônulas intactas para toda a cápsula. Os CTRs modificados destinam-se a casos de ruptura zonular mais grave; são suturados na parede escleral para fixar o saco capsular no lugar e manter sua integridade.15 As âncoras capsulares, um desenvolvimento mais recente, são implantes PMMA menores que selam o saco capsular e facilitam a fixação da sutura na parede escleral.16
Embora não seja uma ocorrência comum, os pacientes às vezes apresentam uma “lente solta”. Nessas situações, não entre em pânico! Avalie a gravidade da condição, controle as complicações ópticas e obtenha uma consulta cirúrgica se indicado. A tecnologia moderna permite a estes pacientes desfrutar de saúde e visão ocular restaurada.
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