Levamisole tainted cocaine: an emerging health issue

Caso

Um homem de 52 anos apresenta queixas de erupção cutânea e dor na sua área perineal durante 4 dias. A erupção cutânea apareceu pela primeira vez na coxa superior direita e era purpúrica com uma descoloração central negra. Ele também reclamou de mal-estar geral, febre de 103°F e diarréia por 4 dias. Sua história passada inclui hepatite C crônica, alcoolismo, cirrose hepática e abuso de substâncias. Estudos laboratoriais revelaram leucopenia (400 por mm3) com uma contagem de neutrófilos absoluta (ANC) de zero. Também foi feito um esfregaço de sangue periférico (Figura 1).

Diagnóstico diferencial neste ponto incluiu infecção, condições auto-imunes e medicações. As sorologias HIV, HBV, CMV, Parvoviurs, Babeisosis e Lyme não foram reativas. As culturas de sangue, urina e fezes foram negativas para infecção. A biópsia da região perineal mostrou pele e tecido subcutâneo com necrose extensa. As culturas de Escherichia coli, Streptococcus ludginous e Candida, que foram tratadas com antibióticos de largo espectro e antifúngicos. O painel auto-imune para p-ANCA, c-ANCA, anticorpos anti-neutrófilos, níveis de complemento e Jak2 v617F também foi negativo. Uma revisão completa dos seus medicamentos caseiros não indicou uma causa de uma neutropenia tão drástica. Foi obtido um nível de levisole de urina e drogas de abuso de urina (2 dias após a admissão), e o paciente foi considerado positivo para cocaína com um nível elevado de levisole de 210 ng/dl. Posteriormente, o paciente foi colocado no filgastrim, o que acabou resultando em um aumento do seu leucócito. Seu abscesso foi então drenado e várias semanas depois o paciente fez uma recuperação completa.

Discussão

O uso do levamisole variou muito desde seu uso original como agente anti-helmíntico e imunomodulador nos anos 70 até o seu uso como adulterante de cocaína nos dias de hoje. Foi voluntariamente retirado como droga para artrite reumatóide em 1999 devido a efeitos colaterais adversos como agranulocitose, vasculopatia cutânea e leucoencefalopatia.1 Os primeiros relatos de neutropenia induzida por levamisole datam de 1977, quando foi usada no tratamento da artrite reumatóide e os relatos de efeitos adversos da cocaína contaminada com levamisole foram documentados pela primeira vez em Alberta, Canadá, em 2008. Hoje mais de três quartos da cocaína nos EUA está adulterada com levamisole.1

Algumas teorias sobre o porquê da adição do levamisole à cocaína sugerem que ele pode ser devido à sua aparência semelhante à cocaína, o que aumenta a quantidade aparente de produto, sua capacidade de permanecer indetectável nos testes de pureza da cocaína e sua semelhança farmacológica com a cocaína.1,2 A fisiopatologia do levamisole é inibir a monoamina oxidase e a enzima catecol-o-methyltransferase, que prolonga a inibição da degradação dos neurotransmissores da catecolamina, semelhante ao mecanismo da cocaína.3 A neutropenia induzida pelo levamisole deriva de sua ação como um hapten, que aumenta a formação de anticorpos e desencadeia uma resposta imunológica com destruição de leucócitos e opsonização. Muitos doentes formam anticorpos isoimunes a determinados antigénios nos neutrófilos, que podem eventualmente levar à neutropenia.1

O diagnóstico é baseado no rastreio urinário para o levamisole. Os níveis de levisole podem ser detectados na urina e no plasma por cromatografia gasosa espectroscopia de massa.1 O tempo é de grande importância, pois a meia-vida do levamisole é de apenas 5,6 h e permanece detectável por 2-3 dias após a exposição inicial.2,3 A biópsia da medula óssea, se realizada, geralmente revela uma medula óssea hipercelular com uma hipoplasia mielóide relativa.

O tratamento envolve a interrupção do uso de cocaína para prevenir qualquer exposição adicional ao levisole. O uso de fator estimulante da colônia de granulócitos resulta na recuperação dos neutrófilos dentro de 2-3 dias após a administração. Entretanto, a recuperação espontânea dos neutrófilos após 5-10 dias da cessação da levamisole tem sido relatada.1 Relapso foi comum e cerca da metade dos pacientes tiveram episódios repetidos de agranulocitose por abuso de cocaína.1

Conflito de interesse: Nenhum declarado.

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