Malignidades Ginecológicas Pós-LeFort Colpocleis

Abstract

Introdução. LeFort colpocleis (LFC) é uma opção cirúrgica obliterativa segura e eficaz para mulheres idosas com prolapso de órgãos pélvicos avançados que não desejam mais atividade coital. Uma grande desvantagem é a capacidade limitada de avaliação de malignidades ginecológicas pós-CLFC. Métodos. Apresentamos o primeiro caso de câncer de ovário endometrióide diagnosticado após o LFC e revisamos todas as neoplasias ginecológicas pós-LFC relatadas na literatura médica inglesa. Resultados. Este é o segundo caso relatado de câncer de ovário pós-LFC e o primeiro do subtipo de endometrioide. Um total de nove outras neoplasias ginecológicas pós-LFC foram relatadas na literatura médica inglesa. Conclusões. As neoplasias ginecológicas malignas pós-LFC são raras. Propomos uma estratégia simples em 3 passos para avaliar as neoplasias malignas pós-CLFC.

1. Introdução

Prolapso sintomático de órgãos pélvicos afeta milhões de mulheres. Aproximadamente 200.000 cirurgias para POP são realizadas anualmente nos Estados Unidos e representam procedimentos reconstrutivos ou obliterativos. Colpocleisis é um procedimento obliterativo que é uma opção eficaz e minimamente invasiva para mulheres que não podem tolerar ou não desejam uma cirurgia reconstrutiva extensa e que não desejam futuras relações sexuais vaginais. As vantagens oferecidas pela colpocleis incluem tempo operatório mais curto, diminuição da morbidade perioperatória e baixo risco de recorrência de prolapso de órgãos pélvicos. Além de excluir a relação sexual vaginal, outra grande desvantagem da colpocleise é a capacidade limitada de avaliar o colo uterino, útero ou ovários através de uma via vaginal no pós-operatório, o que às vezes pode retardar o diagnóstico de malignidades ginecológicas. Apresentamos o primeiro caso relatado de câncer de ovário endometrióide diagnosticado após uma colpocleise de LeFort (LFC) e revisamos a literatura relatada referente às neoplasias ginecológicas malignas pós-LFC.

2. Métodos

2.1. Ilustração de caso

Uma mulher de 76 anos, previamente saudável, nulligrávida e menopausada, apresentou piora dos sintomas de prolapso de órgãos pélvicos (POP). Sua história médica e cirúrgica foi significativa para cirurgias do ombro esquerdo e joelho direito. Ela negou qualquer histórico de Papanicolaou anormal e de doenças sexualmente transmissíveis. Além da obesidade, ela negou ter qualquer problema médico. O seu índice de massa corporal era de 35 kg/m2. Ela relatou um histórico familiar de câncer de mama em sua tia materna, mas negou qualquer outro histórico pessoal ou familiar de qualquer outro maligno. Os seus medicamentos incluíam ácido acetilsalicílico de baixa dose diária e um suplemento de cálcio. Ela negou estar em qualquer terapia de reposição hormonal. A colonoscopia recente, mamografia e o teste de Papanicolaou estavam normais. Ela negou fumar, uso de álcool e uso de drogas ilícitas. Avaliação uroginecológica usando o sistema de Quantificação de Prolapso de Órgãos Pélvicos (POP-Q) revelou prolapso uterovaginal estágio 4. A paciente também apresentava vaginite atrófica pós-menopausa. Não havia massas palpáveis. Em favor de um tratamento definitivo e duradouro para seu POP, ela foi aconselhada sobre as opções de cirurgia reconstrutiva e obliterativa vaginal. A conservação uterina e ovariana foi solicitada pela paciente após exame clínico normal. Foi submetida a colpocleia de LeFort, plicatura de levator, perineorretrofia e cistoscopia. Ela teve uma recuperação rápida e estava indo bem em sua visita pós-operatória de 8 semanas, sem prolapso recorrente. Apresentou-se 6 meses depois com manchas vaginais sem dor e sem outros sintomas associados. Suspeitou-se de vulvovaginite atrófica como causa desta mancha e a paciente foi tratada com estrogênio vaginal conjugado eqüino tópico. A hemorragia persistiu apesar de um mês de terapia. Neste ponto, a avaliação adicional incluiu exames abdominais e retais que foram normais. A ultrassonografia transvaginal não foi viável com uma vagina obliterada. A ultrassonografia abdominal foi limitada pelo hábito corporal, mas mostrou uma coleção questionável de fluido pélvico de 4 4 cm sem nenhum padrão particular no modo Doppler e foi pensada para assemelhar-se a um hematoma. A espessura do endométrio era de 5 mm. Em face deste sangramento vaginal não diagnosticado, da suspeita de recolha de fluido pélvico e endométrio espessado, a paciente foi aconselhada sobre o diagnóstico diferencial de sangramento vaginal incluindo vaginite atrófica e outras fontes ginecológicas, nomeadamente, a patologia cervical e endometrial e foi informada da necessidade de avaliar melhor o seu sangramento. Oferecemos à paciente a opção de “reversão” da colpocleise, retirando o reparo e reencessando o colo uterino para uma avaliação endometrial adequada, mas ela recusou, dada a excelente correção do prolapso. Além disso, nossa experiência no acesso ao colo uterino e endométrio através dos canais vaginais laterais é mínima e, portanto, foi tomada a decisão de realizar uma histerectomia abdominal total (HTA) para avaliar o revestimento endometrial e a duvidosa coleta de líquidos. Durante a HAT, foi identificada uma massa irregular ovariana esquerda de 8 cm × 5 cm × 5 cm. A avaliação visual e tátil inicial das estruturas pélvica e abdominal foi normal, exceto pelos nódulos cecais e vaginais posteriores. A consulta ginecológica oncológica intra-operatória foi obtida. Uma secção congelada do ovário esquerdo revelou adenocarcinoma. O estadiamento foi então seguido. Lavagens pélvicas foram obtidas na entrada abdominal inicial. O útero, trompas de falópio, ovário direito e omento foram ressecados. Biópsias peritoneais também foram obtidas. Todos estes espécimes foram negativos para a doença metastática. Os nódulos cecais e vaginais posteriores ressecados foram positivos para adenocarcinoma metastático. Ela foi diagnosticada com câncer de ovário endometrióide estágio IIIB grau 1.

A paciente foi submetida a quimioterapia adjuvante com paclitaxel e carboplatina posteriormente. Ela tolerou bem os tratamentos e estava se saindo bem em seu acompanhamento pós-hemoterapia de 3 meses. Seu CA-125 caiu de 25 u/mL para 6 u/mL no momento do diagnóstico inicial e por sua última sessão de quimioterapia, respectivamente. Tanto o exame vaginal limitado como o exame rectal digital estavam normais. A radiografia do tórax e a tomografia computorizada abdominal/pelvica não foram notáveis. Ela permanece em remissão 2 anos após a quimioterapia e acompanha regularmente o oncologista ginecológico.

2,2. Revisão da literatura sobre neoplasias ginecológicas pós-LFC

Embora o desenvolvimento de neoplasias ginecológicas pós-LFC seja raro, é mais do que um risco teórico . Revisamos a base de dados Pubmed/Medline e open-sources usando os seguintes termos de busca: “colpocleis parcial/completa/LeFort” e “ovariana”, “endometrial/uterina”, “cervical”, “falópio/tubal”, “vaginal” e “malignidade/carcinoma/câncer/neoplasia”. Nossa revisão abrangente da literatura em língua inglesa produziu um total de nove neoplasias ginecológicas pós-LFC relatadas desde 1948. Estas compreendem cinco cânceres endometriais, casos individuais de câncer vaginal, cervical e ovariano, além de uma malignidade ginecológica não especificada. Hanson e Keettel relataram que, antes de 1936, apenas um caso de malignidade que se desenvolveu após uma operação de Le Fort tinha aparecido na literatura, mas nenhum tipo específico foi mencionado. Nós também recuperamos artigos referenciados dos artigos que referimos em nosso artigo até 1936, numa tentativa de melhorar a captura de qualquer malignidade ginecológica relatada na literatura médica e ginecológica inglesa. A Tabela 1 resume as malignidades relatadas. Para nosso conhecimento, esta é a segunda malignidade ovariana pós-LFC relatada e a primeira descrevendo o tipo endometrióide. A única outra malignidade ovariana relatada foi em 1975 por Sudo et al. . Eles relataram um caso de sangramento vaginal intermitente pós-menopausa em uma mulher de 56 anos três anos após a LFC. Seu teste de Papanicolaou mostrou atipias atróficas leves e, posteriormente, ela foi submetida a uma dilatação fracionária e curetagem através do canal de saída direito que foi acessada após dilatação seqüencial usando dilatadores de Hegar e dissecção de bandas fibrosas com bisturi. A patologia inicial sugeriu um adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Posteriormente, foi submetida a laparotomia e foi encontrada uma massa anexial esquerda de 5 × 5 cm com semeadura papilar sobre as trompas de Falópio, útero, ovário direito e semeadura difusa do tumor sobre o intestino delgado e omento. Seguiu-se a cirurgia citoreducativa e a patologia final relatou um adenocarcinoma papilar do ovário esquerdo. Ela também foi submetida a radioterapia.

3. Discussão

Colpocleis é uma opção cirúrgica obliterativa segura e eficaz para mulheres idosas com prolapso avançado de órgãos pélvicos (POP) que não desejam mais atividade coital. Comparada à cirurgia vaginal reconstrutiva em mulheres idosas com múltiplas comorbidades médicas, a colpocleis oferece várias vantagens: simplicidade, bons resultados relatados, diminuição do período de anestesia, menor tempo operatório, menor perda de sangue e alta satisfação das pacientes. Em uma colpocleise de LeFort, áreas equivalentes do epitélio vaginal anterior e posterior são removidas antes que o epitélio vaginal lateral remanescente seja aproximado anterior a posterior com uma série de suturas absorvíveis interrompidas para criar canais de drenagem de saída. O tecido conjuntivo pubocervical anterior e o tecido conjuntivo rectovaginal posterior são progressivamente reduzidos na pélvis com uma série de suturas absorvíveis anteriores a posteriores invertidas, reduzindo o colo do útero, útero e outras estruturas prolapsadas de volta para a pélvis. O epitélio vaginal residual é aproximado sobre o tecido conjuntivo e uma miorrafia perineorráfica e/ou levatoriana normalmente conclui a cirurgia. Uma grande desvantagem deste procedimento é a facilidade pós-operatória comprometida para uma avaliação adequada da patologia ginecológica, particularmente as neoplasias malignas. Os canais de saída proporcionam uma saída para qualquer drenagem e podem permitir um diagnóstico atempado de várias neoplasias malignas, particularmente quando associadas a hemorragia vaginal persistente ou corrimento. A hemorragia vaginal pós-LFC é incomum e o diagnóstico diferencial amplo inclui alterações atróficas pós-menopausa, patologia cervical, vaginal e endometrial. Uma vez que não existem associações determinadas entre a LFC e o risco aumentado de malignidades ginecológicas, acreditamos que existem provavelmente vários outros cancros ovarianos que desenvolveram pós-LFC; no entanto, nenhum foi publicado e relatado. Além disso, a escassez de neoplasias malignas relatadas pode ser explicada pelo fato de que uma histerectomia transvaginal com salpingoooforectomia bilateral é realizada no momento de uma colpocleise como meio de eliminar o risco de patologia ginecológica superior, particularmente neoplasias malignas.

3,1. Avaliação Pré-LFC

Devido à natureza obliterativa do LFC, a avaliação ginecológica pós-operatória é limitada. Isto reflete a importância da avaliação pré-operatória e do aconselhamento. Os pacientes devem ser alertados para o potencial atraso e limitação no diagnóstico da patologia ginecológica pós-LFC. O exame pré-colpocleise deve incluir um exame especular cuidadoso com inspeção visual do colo uterino e da vagina, seguido de palpação de toda a vagina, bem como um exame bimanual e retal, além de citologia cervical, ultrassonografia transvaginal e coleta de amostras endometriais, quando indicado. O papel da ecografia transvaginal como ferramenta pré-operatória na avaliação da patologia ginecológica tem sido sugerido por vários autores . Há um risco de 1,1% de falta de carcinoma endometrial precoce em mulheres na pós-menopausa quando se preserva o útero para cirurgia de prolapso e, portanto, uma ultra-sonografia pré-operatória é recomendada em todos os casos, seguida de uma amostragem endometrial quando indicada . Um relatório recente de Frick et al. mostrou um risco de 2,6% de patologia uterina anormal inesperada (hiperplasia ou carcinoma endometrial) em mulheres na pós-menopausa sem sangramento uterino. Eles também recomendaram contra a preservação uterina no momento da cirurgia de prolapso, particularmente em mulheres com sangramento pós-menopausa e avaliação endometrial negativa . Apesar destes dados, não há consenso entre os ginecologistas sobre a necessidade de ultrassonografia transvaginal e/ou endometrial na avaliação pré-operatória da colpocleise, especialmente quando a paciente está assintomática. Do ponto de vista de custo-utilidade, Kandadai et al. argumentaram contra a realização de uma avaliação endometrial antes do LFC em mulheres de baixo risco, pois essa estratégia parece superior à biópsia endometrial e à ultrassonografia. luz destes dados conflitantes, parece prudente que uma avaliação ginecológica possa reduzir o risco de patologia uterina inesperada, particularmente antes da cirurgia de prolapso, mas provavelmente não é custo-efetiva. Com relação ao câncer de ovário, o papel do rastreamento pré-operatório com ultra-sonografia transvaginal, marcadores tumorais e/ou exame bimanual em mulheres assintomáticas permanece pouco claro, pois não leva à redução da mortalidade e está associado à cirurgia desnecessária. Em um estudo de Bonnar et al., foram descobertas neoplasias incidentais insuspeitas dos ovários em 13 de 500 pacientes (2,6%) submetidas a histerectomia vaginal para prolapso uterovaginal . O câncer ovariano de nossa paciente provavelmente estava presente e faltou na avaliação inicial e na ultra-sonografia abdominal limitada. Por outro lado, um estudo recente determinou que 39% das pacientes de baixo risco submetidas a LFC tinham testes diagnósticos pré-/intra-operatórios desnecessários, e que uma incidência negligenciável de malignidade foi revelada .

3,2. Avaliação Pós-LFC

O exame ginecológico pós-colpocleisis inclui uma avaliação da genitália externa, além de um exame vaginal limitado e um exame retal completo. Atualmente não existem diretrizes práticas para a avaliação de neoplasias ginecológicas pós-LFC. luz da limitada literatura disponível, compilamos uma abordagem simples em 3 etapas na avaliação de neoplasias malignas pós-LFC: (1) exames ginecológicos de rotina; (2) citologia/biópsia; e (3) um estudo de imagem. Esta abordagem em 3 etapas deve ser utilizada em qualquer suspeita de malignidade ginecológica pós-LFC, e não apenas com suspeita de patologia endometrial. Como nos casos relatados anteriormente, o envio de uma amostra da drenagem para citologia pode ser diagnóstico, particularmente com lesões vaginais e cervicais. A imagem também é extremamente útil como coadjuvante do exame ginecológico em corrimento vaginal pós-LFC persistente e/ou sangramento. A ultrassonografia transabdominal ou transperineal pode ser utilizada como uma modalidade de imagem inicial. Outras modalidades incluem a ressonância magnética e/ou a tomografia computadorizada (TC). A tomografia computadorizada ou, quando possível, uma biópsia é recomendada para avaliar corrimento vaginal persistente ou dor pélvica que apresenta remotamente de cirurgia obliterativa. Com sangramento pós-menopausa, a avaliação endometrial com ultra-som deve ser feita e, se necessário, uma amostra endometrial pode ser obtida via histeroscopia rígida ou dilatando os canais de saída para permitir a inserção da pipeta ou uma dilatação e curetagem. Até que um teste de triagem preciso para câncer de ovário seja desenvolvido, é improvável que a ultrassonografia de rotina e os marcadores tumorais sejam de qualquer benefício de sobrevida, particularmente pós-LFC.

4. Conclusão

LeFort colpocleis é uma opção cirúrgica obliterativa segura e eficaz para mulheres mais velhas com prolapso avançado de órgãos pélvicos que não desejam mais atividade coital. Patologia tecidual significativa não é antecipada; entretanto, muitas pacientes com prolapso são idosas e estão em risco de desenvolver uma malignidade ginecológica. Comumente, pacientes de baixo risco submetidos a LFC têm testes desnecessários, o que pode atrair mais escrutínio em um ambiente médico cada vez mais consciente do custo. Este caso destaca o dilema clínico enfrentado tanto no trabalho pré-operatório do paciente de baixo risco quanto os desafios da avaliação subsequente de um paciente pós-LFC com sintomas suspeitos de malignidade ginecológica. Acreditamos que o papel da avaliação pré-LFC ainda é crucial na identificação da patologia ginecológica antes da cirurgia, mas isso deve ser feito sob medida para cada paciente. A adesão ao fechamento e acompanhamento imediato também é altamente recomendada. Assumindo que um trabalho normal foi realizado no pré-operatório, o objetivo do nosso relato é descrever os passos que devem ser tomados quando uma malignidade ginecológica pós-LFC é suspeita e se baseia na literatura sobre malignidade ginecológica pós-LFC publicada até o momento. Assim, uma estratégia de três passos na avaliação das neoplasias ginecológicas pós-LFC pode ser útil na avaliação das neoplasias ginecológicas em pacientes submetidos a uma colpocleise de LeFort.

Consentimento

Consentimento Informado Escrito foi obtido do paciente para publicação deste relato de caso.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não ter conflito de interesses.