Patiente 3: Usando o Teste Sérico de Anticorpos Anti-PLA2R para Orientar Decisões de Tratamento
Uma mulher de 20 anos de idade apresentou 6 meses de “inchaço” ao redor das pálpebras, bem como inchaço das extremidades inferiores e ganho de peso. Ela foi encaminhada a um nefrologista após uma análise urinária que mostrou 3+ proteinúria. Seus valores laboratoriais revelaram creatinina sérica 0,4 mg/dl, albumina sérica 2,1 g/dl, colesterol total 263 mg/dl, e 4300 mg/d proteinúria. Testes para lúpus, hepatite e HIV foram negativos. Uma biópsia renal mostrou MN com coloração IF positiva para PLA2R. Dada a duração de 6 meses de edema periorbital e hipoalbuminemia marcada, seu nefrologista sugeriu um curso de tacrolimus. Ela procurou uma segunda opinião.
Começamos verificando o título sérico de anticorpos anti-PLA2R, que retornou a um nível de 1:640. Em pacientes com coloração IF positiva para o antígeno PLA2R na biópsia renal, ainda há utilidade na verificação dos níveis séricos de anticorpos. Primeiro, os doentes com níveis séricos baixos ou negativos parecem ter a maior probabilidade de atingir a remissão espontânea, aproximando-se dos 40% naqueles com títulos baixos (6) e dos 80% naqueles com títulos negativos (7). Na hipótese do “rim como um lavatório” (2), os anticorpos anti-PLA2R só se tornam detectáveis no soro depois de a capacidade tampão do rim ser excedida e, portanto, os títulos baixos ou negativos podem sugerir uma baixa carga de anticorpos e uma doença relativamente ligeira. Em segundo lugar, tal como neste doente, aqueles com níveis moderados a elevados podem ser seguidos com níveis seriais de anti-PLA2R para aferir a evidência de remissão imunológica. Como não há uma definição consensual sobre os títulos anti-PLA2R “baixos” versus “altos”, a forma mais confiável de usar esses títulos é através de mudanças em série nos níveis, ao invés de valores absolutos. A verificação em série dos títulos anti-PLA2R no início do curso da doença, enquanto um paciente está sendo administrado em terapia conservadora, pode substituir o método tradicional de seguir tais pacientes com coletas de proteína de urina 24 horas ou spot (8). O teste de anti-PLA2R em série permite ao médico pesquisar a remissão imunológica, que em média ocorre 3-6 meses antes da remissão clínica, independentemente de a remissão ser espontânea ou induzida por drogas (9). De Vriese et al. (3) recentemente sugeriram um algoritmo de gerenciamento para MN usando títulos anti-PLA2R verificados mensalmente ou a cada dois meses, dependendo da magnitude do título inicial, para orientar o início da imunossupressão (títulos ascendentes), modificação da imunossupressão (títulos imutáveis) e cessação da imunossupressão (>90% de redução dos títulos).
A paciente foi iniciada em lisinopril, atorvastatina e furosemida, com resolução do seu edema. Os testes laboratoriais repetidos 3 meses depois mostraram creatinina estável (0,3 mg/dl), proteinúria ascendente (5900 mg/d) e hipoalbuminemia inalterada (2,0 g/dl) e hipercolesterolemia (266 mg/dl). Sem evidência de remissão clínica e aumento da proteinúria, agora >9 meses desde o início dos sintomas, o tradicional algoritmo baseado em proteinúria para MN sugeriria o início de imunossupressão para este paciente (8). No entanto, o seu título sérico de anticorpos anti-PLA2R voltou à 1:320, metade do seu nível anterior. Ela continuou no tratamento conservador sozinha com a expectativa de que a remissão clínica se seguisse à remissão imunológica que ela estava começando a manifestar. Nos 6 meses seguintes, o seu título caiu ainda mais para 1:160 e 1:80, com melhorias correspondentes em proteinúria (até <2000 mg/d) e albuminemia (até 3,1 g/dl).
Esta paciente deve continuar a ter os títulos de anti-PLA2R verificados. A obtenção de um estado anti-PLA2R negativo num doente anteriormente positivo é uma referência importante no tratamento, porque o estado de anticorpos no final da terapia tem demonstrado prever resultados a longo prazo. Em um estudo, por exemplo, 14 de 24 (58%) pacientes com anticorpos negativos estavam em remissão persistente aos 5 anos, comparado com zero de nove (0%) pacientes com anticorpos positivos (10). Além disso, títulos crescentes de anti-PLA2R em um paciente cuja doença parece estar em remissão clínica podem sugerir recidiva iminente e devem aumentar a vigilância do médico para tal evento.
No tempo relativamente curto desde que o PLA2R foi relatado como o antígeno podocitário específico responsável por eliciar a formação de complexos imunológicos com auto-anticorpos circulantes na maioria dos pacientes com MN primário, o teste PLA2R tornou-se uma parte padrão do diagnóstico de MN e promete se tornar uma ferramenta importante no manejo longitudinal de pacientes com MN (Figura 1). Os pacientes acima ilustram um paradigma da medicina translacional de banco para cama, pois os avanços dos estudos proteômicos de referência transformaram rapidamente os cuidados que os nefrologistas podem fornecer.
O uso do receptor sérico anti-fosfolipase A2 (anti-PLA2R) e a coloração do antígeno PLA2R para biópsia no diagnóstico e tratamento de pacientes com nefropatia membranosa (MN) é determinada pelo tempo de realização desses testes.