DOI: 10.19102/icrm.2013.040707
ADAM LEE, MBBS, MMed (Clin Epi), DAVID RICHARDS, MD, FRACP, FACC e HANY DIMITRI, MBBS, PhD, FRACP
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Departamento de Cardiologia, Liverpool Hospital, Sydney, Austrália
KEYWORDS. Dissociação AV, eletrocardiograma, ritmo juncional, ondas P retrógradas.
Os autores não relatam conflitos de interesse pelo conteúdo publicado.
Escrito recebido em 2 de junho de 2013, versão final aceita em 28 de junho de 2013.
Endereçar correspondência para: Dr Adam Lee, Departamento de Cardiologia, Liverpool Hospital Liverpool, NSW, Austrália. E-mail: [email protected]
Descrição do ECG
Uma mulher de 49 anos de idade apresentou ao Serviço de Emergência sintomas semelhantes aos da gripe nos 3 dias anteriores. Ela negou qualquer sintoma recente de isquemia ou falha cardíaca. Não havia histórico de doença cardíaca em seu passado. Um eletrocardiograma de rotina de 12 derivações (ECG) (Figura 1A) demonstrou um ritmo regular complexo estreito a 78 bpm com ondas P visíveis imediatamente após os complexos QRS sobrepostos aos segmentos ST. Isto representa um ritmo juncional acelerado com dissociação isorítmica atrioventricular (AV). Um ECG repetido (Figura 1B) realizado alguns minutos depois demonstrou ritmo sinusal a 70 bpm com depressão do segmento ST em repouso nos eletrodos inferolaterais. Um ecocardiograma transtorácico realizado na ocasião revelou tamanho ventricular esquerdo normal e função sistólica sem anormalidades de movimento de parede regional e sem doença valvar significativa.
Figure 1: (A) Eletrocardiograma (ECG) em apresentação demonstrando ritmo juncional acelerado com atrioventriculardissociação isorítmica. (B) O ECG básico do paciente.
Pontos a ponderar
AV dissociação é mais comumente associada com bloqueio AV de terceiro grau ou completo. Entretanto, a dissociação AV, na qual existem dois ritmos separados simultaneamente dentro do coração, pode ocorrer em outras condições.1,2 A dissociação AV pode ocorrer com a desaceleração do marcapasso fisiológico como ocorre no ajuste bradicardia sinusal profunda com ritmo de escape juncional ou estimulação VVO/VVI em um paciente com disfunção dos nós sinusais. Isto requer ausência de condução VA retrógrada, caso contrário o ritmo ‘downstream’ capturaria o nó sinusal. Também pode ocorrer quando há uma taxa juncional ou ventricular patologicamente alta, como taquicardia ventricular (VT), com ausência de condução VA retrógrada.
A causa final é a dissociação AV por interferência, que ocorre quando há dois ritmos (atrial e juncional ou atrial e ventricular) ocorrendo em taxas semelhantes e próximos simultaneamente, de modo que tanto a condução anterógrada quanto a retrógrada caem no período refratário um do outro; isto é denominado dissociação AV isorítmica.
Em nosso paciente, o ritmo foi inicialmente mal diagnosticado como um ritmo juncional acelerado com ativação atrial retrógrada. Isto não é correto, pois as ondas P que seguem os complexos QRS são positivas nos eletrodos inferiores (II, III, avF) indicando um eixo inferior; isto indica que elas devem ser originadas no átrio direito alto. Adicionalmente, o intervalo RP não é fixo; pode-se ver na Figura 1A que a onda P parece mover-se “para trás” para os complexos QRS nas batidas posteriores. Se essas ondas P fossem devidas à condução retrógrada, os intervalos RP seriam constantes.
Na nossa paciente, sua doença tipo gripe foi associada com o aumento automático do foco do marcapasso juncional resultando em um ritmo juncional acelerado. As raras condições do nó sinusal batendo a um ritmo semelhante, e ambos os locais de descarga do marcapasso com alta simultânea ocorreram para permitir a dissociação isorítmica da AV interferente (Figura 2). Eventualmente, a pequena diferença nas taxas entre os dois sítios de marcapasso permite que um sítio descarregue suficientemente cedo para capturar o outro sítio, quebrando o ciclo e resultando no retorno ao ritmo sinusal.
Figure 2: Diagrama ladder demonstrando sítios de marcapasso sinusal e juncional simultâneos com taxas similares resultando em condução anterógrada e retrógrada respectivamente que se enquadram nos períodos refratários um do outro.