O plexo hipogástrico inferior (plexo pélvico): sua importância nas técnicas de preservação neural

O progresso na cirurgia dos cânceres neurológicos masculinos depende da abordagem anatomico-cirúrgica das estruturas neurais pélvicas. O objetivo do nosso estudo foi proporcionar uma melhor compreensão do plexo hipogástrico inferior (PHI) e suas relações anatômicas, a fim de poupá-lo durante a prostatectomia radical. Foram utilizados 15 cadáveres masculinos preservados com formalina que não apresentavam cicatriz sub-umbilical. Em cinco sujeitos, o plexo hipogástrico superior (PHS) e o plexo pré-sacral foram expostos, então a PHI e seus aferentes sacrais (nervos esplâncnicos pélvicos ou nervos eretores de Eckhardt) foram dissecados. Secções seriadas do PSI foram então estudadas em dez sujeitos. Isto permitiu a sua identificação em certos cortes de imagem obtidos na patologia do tumor pélvico e estes constituíram os “cortes de referência”. O IHP encontra-se dentro de uma placa fibro-gorda que é plana, rectangular, sub-peritoneal, sagital e simétrica. Ela surge ao nível da intersecção entre o canal deferente e o ureter pélvico terminal e segue o aspecto póstero-lateral e as circunvoluções da vesícula seminal, com o qual existe um plano de clivagem cirúrgica. A vesícula seminal é, portanto, um ponto de referência essencial para esta estrutura neural. O plano desta clivagem pode ser utilizado na cirurgia do câncer pélvico. O meio técnico mais seguro de respeitar a função sexual e a integridade do IHP é mantê-lo à distância. A preservação de uma camada lateral da vesícula seminal é provavelmente um método para limitar estas complicações, desde que não entre em conflito com a depuração oncológica. Um ramo comunicante irregular foi encontrado em um dos cinco casos entre o PSI, o plexo sacral e o nervo pudendo. Este ramo comunicante estava imediatamente atrás da intersecção entre o vaso deferente e o ureter na concavidade sacral. Ele se sobrepõe ao IHP na vesícula seminal. A impotência continua a ser uma complicação frequente após a prostatectomia radical. Os métodos de preservação neural no ápice da próstata são conhecidos mas a preservação neural também deve ser feita posteriormente no pólo lateral da vesícula seminal. A possibilidade de preservação neural posterior pode ser avaliada pré-operatoriamente através do estudo dos “cortes de referência”. O plano de clivagem entre a vesícula seminal e o IHP pode ser usado intra-operatoriamente para poupar o IHP. O nervo cavernoso em particular emerge na borda ântero-inferior da vesícula seminal antes de correr ao longo do aspecto póstero-lateral da próstata. Portanto, ele passa em contato com a vesícula seminal e pode, como resultado, ser lesado durante a prostatectomia radical com vesiculectomia. Um ramo comunicante proximal entre a IHP e o nervo pudendo é irregular. Esses ramos comunicantes podem explicar uma melhor recuperação da função sexual na cirurgia neurológica curativa do câncer. A relação essencial da IHP é com a vesiculoplastia seminal. Os dois estão em contato estreito e a vesícula seminal tem um verdadeiro plano de clivagem cirúrgica com a IHP. O risco de lesões dos mecanismos erécteis posteriores pode ser reduzido quer utilizando o plano de clivagem entre o IHP e a vesícula seminal, quer deixando uma camada da vesícula seminal quando as condições oncológicas o permitirem. Durante a celiocirurgia, o operador deve ter o cuidado de retrair as pequenas bandas da vesícula seminal e dividir as vias fibrosas e vasculares que se apertam durante esta manobra. Durante uma abordagem abdominal, a dissecção da vesícula seminal tem lugar no fundo de uma vala real. O operador deve realizar a divisão deixando uma camada da vesícula seminal no lugar, em vez de tentar extrair toda a vesícula seminal, colocando a pinça cegamente. Esta manobra é naturalmente dependente da situação oncológica. A confirmação anatómica de um ramo comunicante regular ou irregular proximal ou distal entre o IHP e o nervo pudendo é provavelmente uma explicação para os resultados por vezes incertos das novas técnicas de preservação neural na cirurgia do cancro curativo.