INTRODUÇÃO
De acordo com a literatura, cerca de 5%-15% dos pacientes com transposição das grandes artérias têm suas artérias coronárias surgindo do mesmo seio aórtico (CASS). A dificuldade que isso causa ao tentar transferir as artérias coronárias para a neoaorta sem distorcê-las significa que tal anatomia está associada ao aumento dos riscos cirúrgicos.1-5 A técnica de transferência precisa ser individualizada, dependendo do arranjo vascular e da relação entre o corte inicial das artérias coronárias e os grandes vasos. As artérias coronárias provenientes do mesmo seio aórtico podem ter um único óstio (muitas vezes referido como “artéria coronária única”) ou 2 óstios independentes. Geralmente são provenientes do seio 2 (posterior direito). É comum que a via epicárdica tomada seja incomum, e a artéria coronária esquerda pode ter uma trajetória intramural, o que aumenta o risco de causar-lhe lesão.4 No CASS decorrente de um único óstio, as artérias coronárias têm um tronco comum e todas as 3 correm no mesmo lado da aorta; normalmente nenhuma delas corre entre as raízes da aorta e da artéria pulmonar. Isto significa que todas elas podem ser transferidas como um único botão usando a técnica do alçapão com excelentes resultados.6
A cirurgia de transferência em pacientes com 2 artérias coronárias separadas que surgem de um único seio é mais complicada uma vez que uma das artérias cruza entre a aorta e a artéria pulmonar, comumente com uma trajetória intramural. Assim, as artérias coronárias passam por ambos os lados da raiz da artéria pulmonar e impedem a rotação cirúrgica do botão coronário para seu reimplante na neoartoa. Pacientes com esta anatomia sofrem maior mortalidade.4 Em algumas ocasiões, se a distância entre os óstios for suficiente, as artérias coronárias podem ser separadas para que possam ser reimplantadas de forma independente, utilizando a técnica usual.7 Em outros casos, a técnica do retalho aortocoronário oferece excelentes resultados, inclusive em pacientes nos quais a trajetória da artéria coronária esquerda é intramural.6,8,9
METHODS
Desde 2001, 3 pacientes com transposição das grandes artérias mais CASS com artérias coronárias separadas foram submetidos à cirurgia na Unidade de Cirurgia Cardiovascular do Hospital Reina Sofía de Córdoba. A Tabela 1 mostra seus dados pré e pós-operatórios. O primeiro paciente foi submetido ao reimplante independente de cada artéria coronária seguindo a técnica normal. No segundo e terceiro pacientes, foi seguida a técnica do retalho aortocoronariano.
>Para fazer o retalho aortocoronariano, a origem das artérias coronárias foi dissecada como um único botão largo, evitando qualquer dano à artéria coronária esquerda seguindo uma trajetória intramural. Isto exigiu a deinserção da comissura posterior da válvula aórtica. Se o óstio da artéria coronária intramural apresentar qualquer estenose, esta deve ser corrigida pela ressecção de uma cunha de tecido da parede da aorta que forma a borda do orifício, seguindo a técnica de Mee.7 A parte superior do botão coronário foi suturada na zona anterior da raiz neoaórtica, sem rotação das artérias coronárias, e a face anterior da conexão foi reconstruída com pericárdio (Figura 1).
Figure 1. Técnica cirúrgica utilizada com o paciente 3. A: preparação do botão coronário a ser suturado até a borda superior da neoaorta sem rotação ou deslocamento das artérias coronárias. A zona de desinserção da comissura aórtica pode ser vista, assim como a amplificação do óstio da artéria coronária esquerda. B: aparecimento do retalho aortocoronariano (seta) após completar a conexão com o próprio pericárdio do paciente, e sua relação com a raiz da artéria pulmonar. AD indica artéria descendente anterior; Ao, aorta; Cx, artéria circunflexa; Pa, artéria pulmonar; RC, artéria coronária direita.
RESULTADOS
No primeiro paciente, que tinha um único óstio para o DA-Cx e outro para o CD (2LCx-R), cada óstio foi transferido independentemente da neoaorta. O paciente sofreu disfunção ventricular isquêmica grave, que impediu a desconexão da circulação extracorpórea, embora a revascularização da artéria coronária esquerda tenha sido tentada por meio de um bypass mamário.
Nos outros 2 pacientes, que apresentaram um óstio comum para o CD-Cx e uma saída intramural do DA (2L-CxR), as artérias coronárias foram transferidas por meio de um retalho aortocoronariano. Ambos os pacientes progrediram bem. Um paciente que apresentou fechamento do defeito ventricular-septal requereu o implante de marcapasso epicárdico definitivo DDD por toracotomia esquerda, devido à persistência do bloqueio atrioventricular pós-operatório. O ecocardiograma pós-operatório e de seguimento destes dois pacientes mostrou função biventricular e fluxo normal na conexão aortocoronária (Figura 2). Nenhum acompanhamento angiográfico foi realizado.
Figure 2. Imagem ecográfica (transesofágica) da conexão aortocoronária entre a raiz aórtica e a artéria pulmonar (seta) no paciente 3. A análise Doppler pulsado mostrou fluxo sistólico normal proveniente da aorta no retalho aortocoronariano.
DISCUSSÃO
A principal causa de morte precoce em pacientes submetidos à troca arterial é a isquemia miocárdica devido a problemas técnicos encontrados durante o reimplante coronariano. A origem das artérias coronárias em um único seio aórtico é um importante fator de risco, apesar do desenvolvimento de técnicas projetadas para lidar com tais casos. Além disso, as artérias coronárias de tais pacientes costumam ter trajetos epicárdicos incomuns e trajetórias intramurais, tornando a sua transferência ainda mais arriscada. Embora no passado alguns autores recomendassem o tratamento desses pacientes por meio de correção fisiológica (interruptor atrial)10, atualmente é aceito que todos os padrões coronarianos podem ser transferidos com risco aceitável se a técnica correta for utilizada.11 No entanto, uma meta-análise de Pasquali et al.4 mostra que a existência de uma “artéria coronária única” (odds ratio =2,9) e, especialmente de uma “artéria coronária intramural” (OR=6,5) têm persistido como fatores de risco nas últimas duas décadas. O termo “artéria coronária intramural” inclui qualquer padrão no qual as artérias coronárias se cruzam entre os grandes vasos, que aqui temos denominado CASS.
Técnicas inúmeras têm sido descritas para o reimplante das artérias coronárias em pacientes com CASS. Em pacientes nos quais os cursos iniciais das artérias coronárias não se encontram de ambos os lados da raiz da artéria pulmonar (quando há um único óstio), a técnica do alçapão proporciona excelentes resultados.6 Alguns autores recomendam o uso de remendos pericárdicos no reimplante de artérias coronárias com um único óstio.12 Quando há duas artérias coronárias independentes, uma (normalmente a esquerda) corre entre a aorta e a artéria pulmonar e comumente tem uma trajetória intramural; as artérias, portanto, passam de ambos os lados da raiz da artéria pulmonar. Nesses casos, podem ser utilizadas 2 técnicas de transferência13:
– Separando as artérias coronárias e transferindo-as independentemente, seguindo a técnica normal
– Mantendo a disposição das artérias coronárias, obtendo um único botão e criando uma conexão para-aórtica, seja diretamente8 ou usando uma placa de pericárdio (Quaegebeur JM, comunicação pessoal, 1992)
O principal problema da separação dos botões coronários é a falta de tecido para sutura sem deixar qualquer estenose do óstio. Apesar de alguns autores relatarem bons resultados7, outros relatam complicações coronarianas freqüentes, como mostrado pelo primeiro de nossos 3 pacientes.6
O uso de retalho aortocoronário evita a rotação do botão aórtico que inclui a origem das 2 artérias coronárias, e, portanto, reduz o risco de sua distorção. Entretanto, o risco de compressão da conexão aortocoronária entre a aorta e a artéria pulmonar existe. Este risco é baixo se as artérias pulmonares forem adequadamente mobilizadas, mas pode ser necessário deslocar a anastomose pulmonar distal para a artéria pulmonar direita ou esquerda. Outro motivo de preocupação com esta técnica é a possibilidade de retração ou degeneração da placa de pericárdio obstruindo o fluxo coronariano.
Diferentes técnicas têm sido descritas para manter as artérias coronárias in situ, envolvendo um túnel intrapulmonar com pericárdio conectando os óstios coronarianos a uma “janela aorto-pulmonar “14 ou via retalhos de parede aórtica que criam uma conexão aorto-coronária dentro da raiz neopulmonar.15-17 Entretanto, a experiência com estas técnicas é limitada.
Os resultados obtidos com os pacientes atuais tratados com a técnica do retalho aortocoronário foram satisfatórios, enquanto o paciente que foi submetido à transferência independente das artérias coronárias morreu devido à isquemia miocárdica. Assim, acreditamos ser mais seguro transferir artérias coronárias separadas que surgem de um único seio através do uso de um único botão, exceto em casos excepcionais, quando há distância suficiente entre os óstios coronarianos.