Averiguações de um estudo recente sobre se um perfurador patológico pode prever a presença de uma estenose venosa central ipsilateral, conforme apresentado na reunião anual da American Vein and Lymphatic Society (AVLS; 7-10 de Novembro de 2019, Arizona, EUA), apoiam o conceito de doença multi-nível em pacientes com insuficiência venosa crônica grave.
Mikel Sadek (NYU Langone Health, New York, EUA), que falou na AVLS como parte da apresentação do American Venous Forum (AVF), abriu sua palestra reconhecendo que “há um espectro de apresentação na insuficiência venosa crônica”. No entanto, acrescentou, “o foco aqui é nas apresentações mais severas, onde o dano tecidual é recorrente”.
Foi explicado pelo apresentador que há uma série de tratamentos disponíveis para as veias superficiais e profundas, e, no caso destas últimas, o número de opções em torno da endoprótese está aumentando. Em termos de veias perfurantes, as diretrizes estabelecidas pela AVF e pela Sociedade de Cirurgia Vascular (SVS) definem o perfurador patológico como qualquer veia perfuradora que tenha mais de 3,5mm de diâmetro com refluxo superior a 500 milissegundos, inclusive na presença de ulceração ativa ou cicatrizada.
Mais adiante, Sadek detalhou que o padrão de prática na NYU Langone Health também incluiu o tratamento de pacientes com doença venosa C4b sob o sistema de classificação CEAP. Sadek acrescentou: “Existem também diretrizes bem delineadas para o tratamento de varizes, apresentadas tanto pela AVF como pela SVS, assim como outras recomendações que formam uma base para o tratamento adequado no caso de ulceração venosa de perna”
Embora exista uma definição para o tratamento de um perfurador patológico, existem poucas informações sobre o tratamento da obstrução venosa central. Em relação ao estudo conduzido por Sadek et al, a hipótese era que a doença grave no perfurador patológico, “um pouco semelhante à doença arterial”, pode estar relacionada à doença multinível. Para testar isso, o estudo examinou se a presença de um perfurador patológico é preditiva de patologia venosa central.
A revisão retrospectiva de um centro, realizada por Sadek e colegas entre maio de 2016 e abril de 2018, incluiu pacientes que se encaixam na definição de veias perfurantes patológicas delineada tanto nas diretrizes da AVF quanto da SVS, além de pacientes com doença C4b ou pior. De acordo com Sadek, a maioria desses pacientes não tinha sido submetida a imagens venosas centrais dedicadas, “porque estavam indo por um caminho ou outro”, e na maioria dos casos isso foi realizado incidentalmente.
Dois grupos – aqueles que tinham sido submetidos a imagens centrais e aqueles que não tinham sido submetidos – foram então comparados em termos de dois resultados primários; uma redução no diâmetro de mais de 50%, e uma redução na área da superfície da secção transversal de mais de 50%. “O número total de perfuradores que foram tratados foi de 63”, disse Sadek, “18 dos quais tinham sido submetidos a imagens e 45 não”.
Como este não foi um ensaio controlado aleatório, houve algumas diferenças entre as duas populações de pacientes; os 18 que tinham sido submetidos à imagem tinham uma história muito maior de tromboembolismo venoso (TEV; 67,6% comparado a 6,7%), bem como escores ligeiramente mais altos de EEVC (10,7±5,6, comparado a 7,4±4,1). Entretanto, os escores do CEAP foram aproximadamente os mesmos entre os dois grupos.
Olhando para o grupo de imagens mais adiante, Sadek comentou: “Apenas dois pacientes haviam sido submetidos a venografia e ultra-sonografia intravenosa (IVUS) durante o estudo. Ambos tiveram estenoses venosas centrais significativas e foram submetidos a endopróteses. Em relação aos pacientes com compressão ipsilateral da veia central, um foi excluído por ter sido encontrado um stent que estava aqui antes desconhecido”
Ultimamente, foi identificada estenose central concordante em 83,3% da coorte de imagem, com a veia ilíaca comum de dois terços e a veia ilíaca externa do outro terço afetado. Outros achados de imagem axial, como resumido por Sadek, incluíram dilatação pré-estenótica, que foi encontrada em 38,9% do grupo, e colaterais da parede abdominal ipsilateral em 16,7%. “Quando se observa a quantidade real de redução da superfície transversal ou do diâmetro, particularmente naqueles pacientes com estenose, ela excedeu em média 70%”, acrescentou Sadek.
Ao voltar sua atenção para os membros contralaterais nesses mesmos pacientes, o orador enfatizou que as compressões foram identificadas em apenas 44,4% dos pacientes, representando uma diferença estatisticamente significativa (p=0,0354). Um paciente adicional foi submetido a stent venoso e, juntamente com outros três pacientes que receberam o tratamento combinado da veia perfuradora com stent venoso central, conseguiu a cura completa da úlcera em quatro semanas.
Notando algumas das limitações do estudo, e olhando para a próxima fase da pesquisa, Sadek concluiu: “Havia apenas uma pequena amostra e nem todos estes pacientes receberam o padrão ouro de imagem com venograma e IVUS”. Uma avaliação longitudinal adicional também é necessária para determinar se os resultados são afetados, em termos de cura, recorrência e prevenção de úlceras, bem como métricas adicionais de qualidade de vida”. Entretanto, os resultados mostram que em pacientes que merecem tratamento de um perfurador patológico, “avaliação das veias centrais pode ser indicada”.