Sabe-se que o antígeno HRP2 persiste na circulação após o tratamento curativo e isto levou à sugestão de que os RDTs detectores de HRP2 reduziram a especificidade para detectar a infecção malária ativa em áreas de transmissão moderada a alta. Por outro lado, a pLDH é metabolizada mais rapidamente e, portanto, espera-se que as RDTs que detectam esta enzima revertam a negativo mais rapidamente após o tratamento da malária. Portanto, uma estratégia tentadora para diferenciar as infecções passadas e tratadas das infecções atuais é usar o HRP2 e as RDTs combinadas, ou RDTs que contenham bandas de teste de HRP2 e Pf-pLDH separadas. Embora esta abordagem pareça inicialmente razoável em circunstâncias em que ocorreu uma infecção recente, a sua aplicação geral no tratamento clínico de casos de febre está sujeita a discussão. Hawkes et al. concluem que exigir a positividade das bandas de HRP2 e pf-pLDH numa combinação de RDT pode melhorar a especificidade diagnóstica da malária falciparum num contexto da África subsaariana, ao excluir resultados falso-positivos de HRP2 devido à antigenaemia persistente. Esta conclusão foi alcançada após comparar os resultados da TDT com a microscopia em uma amostra de crianças menores de cinco anos hospitalizadas por doença febril. Embora esta sugestão possa ser apropriada para a seleção de indivíduos para estudos clínicos, a extensão disto ao diagnóstico clínico ou ao manejo é questionável, pois esta conclusão é baseada na suposição de que todas as TDRs que são HRP2-positivas, mas pLDH-negativas, representam antigenaemia persistente. Subjacente a esta suposição está a premissa de que todas as infecções atuais produzem resultados positivos tanto nas bandas HRP2 quanto nas pLDH das RDTs, uma afirmação que não foi testada anteriormente de forma sistemática para múltiplos produtos de RDT.
Para colmatar esta lacuna, este estudo analisou os dados gerados durante o programa de testes de produtos da OMS-FIND para as TDR do paludismo, com um enfoque específico na reactividade das bandas de teste individuais em 18 combinações de TDR do paludismo que satisfazem os actuais critérios de aquisição recomendados pela OMS. Dezassete destes produtos utilizaram PfHPR2 para a detecção de P. falciparum. Durante os testes de produtos WHO-FIND, estes 18 produtos foram capazes de detectar consistentemente >75% das amostras de P. falciparum e P. vivax do tipo selvagem a uma diluição de 200 parasitas/μL com baixas taxas de falsos positivos ou identificação incorrecta de espécies. Embora este estudo se tenha centrado na detecção do P. falciparum, as RDTs seleccionadas para inclusão nesta análise foram propositadamente restritas às que preenchiam os critérios para que tanto a detecção do P. falciparum como a do P. vivax tivessem a certeza de que as bandas de teste de pan test estavam a funcionar bem quando interpretadas de acordo com as instruções do fabricante. Isto elimina a possibilidade de que os resultados observados neste estudo tenham sido causados por uma banda de pan-funcional.
Os resultados da análise atual indicam que há uma diferença na sensibilidade das bandas de teste de detecção de HRP2 e das bandas de teste de pan-pLDH na detecção de infecção ativa. Em baixas densidades de parasitas observou-se que a banda detectora de HRP2 devolveu um resultado positivo na ausência de uma banda de pan positivo em mais de 40% dos testes positivos, sendo esta percentagem específica do produto. Esta tendência foi menos evidente em densidades maiores de parasitas, onde ambas as bandas tendiam a ser positivas simultaneamente. Este resultado corresponde ao anteriormente relatado para o produto SD BIOLINE Malaria Ag P.f/Pan (número de catálogo 05FK60, Standard Diagnostics Inc., Coreia do Sul) onde a proporção de testes positivos nas bandas HPRP2 e pLDH aumentou progressivamente com a densidade de parasitas de 6,7% a <100 parasitas/μL para 98,5% a >1000 parasitas/μL . Também foram relatados padrões similares para o produto SD Malaria Antigen P.f (número de catálogo 05FK90, Standard Diagnostics Inc. South Korea) .
A análise também revelou que mesmo quando ambas as bandas pan e P. falciparum eram positivas, a intensidade da banda pan era geralmente menor que a banda Pf, independentemente da densidade do parasita. Na menor densidade parasitária de 200 parasitas/μL, 65% das bandas de pan positivo tinham uma intensidade de 1. Esta proporção foi reduzida para 16% quando as amostras continham 2.000 ou 5.000 parasitas/μL. Assim, mesmo quando a banda de panela é positiva, ela é frequentemente fraca. Os testes RDT realizados para o programa de testes de produtos da OMS-FIND ocorrem no CDC em condições ideais, o que ajuda na identificação desses fracos resultados positivos. No entanto, as bandas fracas são muitas vezes difíceis de ver e podem não ser vistas pelos profissionais de saúde que trabalham em condições de iluminação reduzida ou com acuidade visual reduzida. Isto inflacionaria a proporção de RDTs com uma banda de HRP2 positiva e uma banda de pan negativo.
Existem várias razões possíveis para as diferenças observadas na positividade e intensidade das bandas de HRP2 Pf em comparação com as bandas de pan pLDH. Primeiro, a relativa abundância de HRP2 e pLDH pode diferir dentro dos parasitas. As amostras utilizadas no presente estudo tinham amplas mas similares faixas de concentrações para HRP2 e pLDH e houve uma correlação positiva significativa entre as duas concentrações de antígenos. Portanto, não parece que diferenças brutas na concentração de antígenos tenham sido a causa da disparidade no desempenho da banda de teste contra o P. falciparum.
O segundo motivo possível está relacionado com diferenças na avidez do antígeno para ligar os anticorpos ligados às linhas de teste de RDT. Os resultados atuais indicam que aproximadamente 4 ng/mL de HRP2 é necessário para obter uma banda de HRP2 positiva em mais de 95% dos testes, comparado com mais de 45 ng/mL para pan-pLDH. Esta diferença de concentração se alinha com o antígeno HRP2 que tem múltiplos epitopes de ligação devido a sua estrutura de repetição, em comparação com o pLDH, que é um único epítopo. Lee et al. relataram que os motivos HPR2 mais frequentes ocorreram dentro da seqüência HRP2 com uma freqüência de 8-25, dependendo do motivo e da seqüência específica. Esta frequência alinha-se aproximadamente com as diferenças de concentração do limiar aqui observadas. Assim, parece que a diferença na avidez de ligação de anticorpos entre HRP2 e pLDH pode ser uma causa de diferenças na sensibilidade das respectivas bandas de teste. É improvável que a ordenação das bandas na tira seja responsável pela diminuição do desempenho das bandas de teste de pan test porque para todos os testes incluídos nesta análise, excepto dois, a banda de teste de pan test é a mais distante da origem e esta posição é vantajosa, uma vez que a taxa de fluxo a que o analito passa a linha do reagente de captura é mais lenta; e a concentração efectiva do analito na amostra é maior .
Muitos estudos têm sido conduzidos para avaliar o desempenho de RDTs específicas da malária em diferentes ambientes . No entanto, poucos compararam diretamente RDTs detectores de HRP2 com RDTs detectores de pLDH, e examinaram as razões potenciais para as diferenças entre os dois tipos de testes. Um estudo longitudinal no Uganda identificou que as RDTs com detecção de HRP2 proporcionam melhor detecção de parasitas a baixas densidades, em comparação com as RDTs com detecção de pLDH, mas têm menor especificidade devido à liberação mais lenta da antigenaemia HRP2 da circulação sanguínea . Também foram observadas diferenças no desempenho entre regiões com diferentes intensidades de transmissão, e esta diferença foi atribuída à capacidade superior das RDTs com detecção de HRP2 sobre as RDTs com detecção de pLDH para detectar a parasitemia sub-patente . Esses resultados, embora obtidos pela comparação de diferentes RDTs que ambos detectam P. falciparum, parecem relevantes para os testes de combinação com anticorpos contra esses dois antígenos. Seria possível distinguir entre antigenaemia persistente do HRP2 e parasitemia falciparum viável em uma determinada amostra de sangue, comparando os resultados de uma RDT baseada no HRP2 com uma RDT separada, igualmente de bom desempenho, contendo uma banda falciparum pLDH, mas isso não é uma proposta viável para uso em campo.
Por isso, permanece o problema de como gerenciar clinicamente um paciente febril com histórico de tratamento anti-malarial recente que retorna uma banda HRP2 positiva, mas uma banda pLDH negativa em uma RDT combinada. Isto pode resultar de antigenaemia persistente ou reinfecção ou recrudescência da malária (falha no tratamento). O fracasso do tratamento pode resultar da resistência ao medicamento ou exposição inadequada ao mesmo devido a dosagem subótima, má aderência, vômitos, farmacocinética incomum em um indivíduo ou medicamentos abaixo do padrão. É importante determinar a partir da história do paciente se ele ou ela vomitou o tratamento anterior ou não completou o curso completo do tratamento. Estes casos precisam ser tratados novamente com a terapia de combinação de artemisinina (ACT) recomendada como primeira linha na área.
Se o histórico do paciente revelar que ele/ela fez o curso de tratamento completo e corretamente dosado, a possibilidade de fracasso do tratamento real só pode ser excluída se o paciente for encaminhado para uma instalação com microscopia de boa qualidade. O encaminhamento pode ser necessário de qualquer forma para obter um tratamento de segunda linha. Em pacientes individuais, pode não ser possível distinguir o recrudescimento da reinfecção, embora a falta de resolução da febre e parasitemia (na microscopia) ou a sua recorrência dentro de quatro semanas após o tratamento sejam consideradas falhas de tratamento com o ACT actualmente recomendado. Para estes casos, o tratamento de segunda linha recomendado é um ACT alternativo conhecido por ser eficaz na região. Além das orientações acima, em todos os casos o profissional de saúde deve sempre considerar outros diagnósticos e seguir de perto para uma resposta clínica.
Recorrência de febre e parasitemia mais de quatro semanas após o tratamento pode ser devido ao recrudescimento ou a uma nova infecção. A distinção só pode ser feita pela genotipagem de parasitas a partir das infecções iniciais e recorrentes. Como a genotipagem de parasitas não é usada rotineiramente no tratamento do paciente, então todas as presumíveis falhas no tratamento após quatro semanas do tratamento inicial devem ser consideradas novas infecções e ser tratadas com o ACT de primeira linha.
Ultimamente, os resultados deste estudo mostram claramente que, no cenário de infecção malária activa (não tratada), é comum que os testes combinados HRP2/pan-pLDH devolvam uma banda HRP2 positiva combinada com uma banda pan-pLDH negativa a baixas densidades de parasitas, e quando ambas as bandas são positivas, muitas vezes a banda pan-pLDH é fraca mesmo a densidades de 2.000 parasitas/μL. Portanto, seria perigoso interpretar a presença de uma banda de HRP2 na ausência de uma banda de pan-pLDH como sendo causada apenas por antigenaemia persistente em um ambiente clínico. Somente quando a sensibilidade da banda pan-detectora de PLDH for melhorada para ter a reatividade comparável à da banda de HRP2 para detecção de P. falciparum é que a antigenaemia persistente poderia ser confiantemente atribuída como a causa dos resultados RDT pan-negativos positivos para HRP2.