Lewis Blackman foi uma daquelas crianças que apenas brilha. Durante toda sua curta vida, ele parecia flutuar sem esforço até o topo, não importando o que ele tentasse fazer. Ele era jogador de futebol, saxofonista, escritor, ator de teatro comunitário, um dos melhores alunos do nosso estado da Carolina do Sul. Nós, seus pais, achávamos que ele era o garoto mais brilhante do mundo. Pensamos que ele cresceria para incendiar o mundo.
Dois meses após o décimo quinto aniversário de Lewis, levámo-lo a um grande hospital-escola para uma operação minimamente invasiva para corrigir um defeito da parede torácica, pectus excavatum. A cirurgia, tanto quanto sabemos, correu sem problemas. Depois, Lewis foi colocado em doses pesadas de medicamentos para a dor opióide, administrados através de uma epidural. Também lhe foi prescrito um tratamento completo para adultos com o analgésico intravenoso Toradol, um regime que agora não é recomendado para adolescentes jovens. Mesmo assim, a sua dor era difícil de controlar. A sua dose de opiáceos era continuamente aumentada. O Toradol, que não tinha efeito perceptível, era injectado fielmente a cada seis horas.
Com tantos analgésicos, a respiração de Lewis foi afectada. Ele foi monitorado pelo oxímetro de pulso, e seus níveis de saturação de oxigênio nunca foram os que deveriam ter sido. Como ele tinha um histórico de asma, o pessoal do hospital não parecia levar isto a sério. No dia seguinte à cirurgia eles mudaram o ajuste do alarme de 90% de saturação para 85%, um nível muito baixo. Eles estavam preocupados que o alarme iria manter Lewis acordado.
No domingo de manhã, no terceiro dia após a cirurgia, Lewis foi subitamente atingido por uma dor excruciante na área de seu estômago. Esta foi uma forma muito diferente da sua dor cirúrgica e muito mais grave: 5 numa escala de 1 a 5. Inicialmente preocupados, os enfermeiros acabaram por decidir que ele tinha um íleo, prisão de ventre grave causado pelo narcótico epidural. Aquela avaliação ficou presa como uma rebarba quando a condição de Lewis desceu em espiral. A barriga dele cresceu distendida e os sons intestinais cessaram. Ele ficou mais pálido e mais pálido e a sua temperatura caiu. O seu ritmo cardíaco disparou. Ele parou de urinar. Como era domingo, o único médico que vimos foi um interno, cinco meses fora da escola de osteopatia. Quando pedimos um médico assistente, veio outro residente (e negligenciou informar-nos sobre o seu estado). Todos confirmaram o diagnóstico de constipação.
Naquela noite, a saturação de oxigênio de Lewis caiu tão baixa que até o oxímetro de pulso de 85% estava muito alto para evitar que o alarme soasse. A enfermeira desligou o oxímetro de pulso, novamente na esperança de que Lewis conseguisse dormir um pouco. Mas no estado dele, não havia sono. Passámos a noite a tentar controlar a sua dor agonizante, náuseas e fraqueza crescente. Quando o técnico de sinais vitais chegou na manhã seguinte, ela não conseguia encontrar a pressão sanguínea. Em resposta, a interna e as enfermeiras passaram 2 ¼ horas vasculhando o hospital, procurando por uma máquina de pressão arterial ou manguito que registrasse uma leitura. Ao todo, tiraram-lhe a tensão arterial 12 vezes com sete instrumentos diferentes. A crise foi declarada terminada quando uma residente do segundo ano chegou da sala de operações e, num ataque de desejo, anunciou que tinha encontrado uma pressão arterial normal. Pouco mais de uma hora depois, Lewis entrou em paragem cardíaca e morreu. Nenhum médico assistente tinha sido chamado.
Uma autópsia na manhã seguinte mostrou uma úlcera duodenal perfurada, um risco bem conhecido da medicação Toradol. De um efeito colateral mortal conhecido de um medicamento que ele estava tomando, Lewis desenvolveu peritonite e perdeu quase três quartos de seu sangue durante 30 horas, enquanto seu jovem cuidador nos garantiu que nada estava seriamente errado.
O que aconteceu com Lewis foi resultado de um sistema que não tinha cuidado com seus pacientes. Moradores e jovens enfermeiros foram deixados sozinhos para realizar trabalhos para os quais foram inadequadamente treinados, sem capacidade de reconhecer um paciente em declínio e sem ninguém a quem recorrer quando surgiam dúvidas. Nossa família também foi deixada completamente isolada, sem uma forma de pedir ajuda. As tendências dos sinais vitais não eram notadas ou mesmo cartografadas. O único monitor objetivo, o oxímetro de pulso, foi primeiro modificado e depois silenciado. Ninguém estava lá para falar pelo paciente.