Abstract
Objective: O objetivo deste estudo foi determinar a probabilidade de diagnóstico de doenças periodontais com o maior Índice de Triagem e Registro Periodontal (PSR) encontrado durante um exame de triagem. As características diagnósticas do PSR em um grande número de adultos que freqüentavam uma clínica odontológica foram determinadas.
Materiais e Métodos: Nesse estudo transversal de 2299 pacientes adultos que freqüentavam uma clínica odontológica, os escores de RSP foram correlacionados com diagnósticos periodontais baseados em níveis de fixação, e foram determinados sensibilidade, especificidade, valor preditivo da RSP.
Resultados: O maior escore de RCP correlacionou-se bem com um eventual diagnóstico periodontal e os escores de RCP apresentam alta especificidade em relação ao diagnóstico periodontal. Pacientes com escore PSR de zero são provavelmente periodontalmente saudáveis e sem histórico de perda de fixação (em 93% dos casos); escores PSR inferiores a 3 provavelmente indicam gengivite induzida por placas (79% dos casos), e um escore PSR de 4 normalmente indica periodontite crônica (81% dos casos).
Conclusões: Embora não se destinem ao diagnóstico, os escores de PSR podem ser usados para prever o diagnóstico periodontal. Isso também se aplica aos escores do CPITN, pois o sistema de pontuação é o mesmo, e as características diagnósticas conhecidas do CPITN são semelhantes às características diagnósticas da RSP observadas neste estudo.
Palavras-chave: Epidemiologia; Gengivite; Periodontite crônica
Abreviaturas
AAP: American Academy of Periodontology; CPITN: Community Index of Periodontal Treatment Needs; NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey; PSR: Periodontal Screening and Recording Index.
Introdução
Diagnóstico da doença periodontal frequentemente envolve um exame periodontal abrangente, incluindo sondagem bucal completa e medição dos níveis de fixação. Como esses exames são intensivos em tempo e muitas vezes requerem um assistente odontológico para o mapeamento, estudos epidemiológicos frequentemente utilizam o Índice Comunitário de Necessidades de Tratamento Periodontal (CPITN), como definido por Ainamo et al. Pelas mesmas razões, parece que os dentistas gerais tendem a não realizar exames periodontais completos, e tem sido sugerido que os dentistas gerais devem usar o CPITN para facilitar a identificação da doença periodontal. Seguindo essa sugestão, a American Dental Association e a American Academy of Periodontology desenvolveram o Periodontal Screening and Recording Index (PSR) para melhorar a detecção da doença periodontal e a colaboração entre os dentistas gerais e periodontistas. O PSR é derivado do CPITN, utiliza a mesma sonda especializada e sistema de pontuação, e envolve a sondagem de todos os dentes. Com base no local com a pior profundidade de sondagem, cálculo e sangramento gengival, os escores são atribuídos a cada sextante. Tem sido sugerido que para pacientes sem doença periodontal ou com doença periodontal leve (escores de 0 a 2), escores PSR podem ser suficientes como registro periodontal, enquanto escores PSR de 3 (maior profundidade de sondagem de 5,5 mm) em dois ou mais sextantes, ou um escore PSR de 4 (profundidade de sondagem maior que 5.5 mm) em qualquer sextante justificaria uma avaliação periodontal adicional, embora a evidência científica para essa sugestão não seja clara.
Even, embora os sistemas de RSP e CPITN possam ser úteis para fins de rastreamento, os escores não são diagnósticos, uma vez que nenhum dos sistemas mede os níveis de fixação clínica. Tanto quanto sabemos, não existe nenhum estudo que correlacione escores de RSP e CPITN com diagnósticos periodontais baseados em níveis de afixação. A fim de corrigir esse déficit, determinamos neste estudo transversal de adultos que freqüentam uma grande clínica odontológica de clínica geral a correlação entre o escore de RCP mais alto e o diagnóstico periodontal. Além das probabilidades diagnósticas de cada escore de RSP, também determinamos prevalência, valores preditivos, sensibilidade, especificidade e confiabilidade para o sistema de RSP, já que os dados existentes são limitados. Os resultados deste estudo devem permitir aos clínicos prever a probabilidade de certas doenças periodontais com base apenas nos escores de RSP e permitir estimativas de prevalência de doenças periodontais a partir de estudos epidemiológicos que relatam escores de RSP e CPITN.
Materiais e Métodos
Este estudo foi um estudo retrospectivo de registros de 3426 indivíduos que se registraram como pacientes no Centro Dentário da Universidade Ocidental de Ciências da Saúde entre setembro de 2010 e abril de 2013. Os prontuários foram excluídos deste estudo pelas seguintes razões: o paciente não pôde fornecer consentimento para exame, tratamento e uso de prontuários para pesquisa; o paciente não recebeu exame oral completo incluindo RSP e diagnóstico periodontal; o paciente estava desdentado resultando em nenhuma pontuação de RSP e diagnóstico periodontal.
Após a aplicação dos critérios de exclusão, 2299 prontuários foram revisados para determinar a correlação entre RSP e diagnóstico periodontal. Informações demográficas, histórico médico e achados odontológicos também foram recuperados para testar se a população de pacientes da clínica odontológica escolar era representativa da comunidade como um todo. O estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional da Western University of Health Sciences (IRB#12/IRB/019) e foi conduzido de acordo com os princípios éticos delineados na Declaração de Helsinki.
Setting
The Dental Center é uma clínica odontológica escolar que foi projetada para imitar uma grande clínica do grupo de odontologia geral, e anunciada como tal atraindo pacientes com necessidades odontológicas gerais. Pares de estudantes do terceiro e quarto ano de odontologia forneceram cuidados básicos de pacientes similares aos de um dentista assistente dentário associado, e um dentista geral licenciado gerenciando e supervisionando seis pares de estudantes. Para exame e diagnóstico, os estudantes examinaram um paciente e atribuíram um diagnóstico, que foi depois verificado por um dentista supervisor. Como parte da obtenção de privilégios clínicos, estudantes e dentistas foram calibrados na realização de avaliações PSR e exames periodontais usando apresentações de slides e videoclipes por um periodontista (TB). Dentistas, estudantes e periodontistas também foram calibrados por TB para usar a mesma quantidade de força de sondagem (20g) usando uma escala de letras (Escali, Minneapolis, Wisconsin) como parte da calibração inicial, e aleatoriamente depois. Para assegurar a calibração contínua, os estudantes e dentistas periodontistas de TB também calibraram aleatoriamente os estudantes e dentistas individualmente ao longo dos anos deste estudo em pacientes ao vivo, e auditaram todos os registros de pacientes para consistência diagnóstica.
Procedimento de Exame e Diagnóstico Periodontal
Pacientes prospectivos foram inicialmente atendidos para um exame de triagem para determinar se suas necessidades de tratamento poderiam ser atendidas no Centro Odontológico, e essa triagem incluiu uma primeira avaliação da RSP. Se aceitos para tratamento, os pacientes seriam atendidos para um exame oral abrangente que incluísse uma segunda avaliação de RCP, e diagnóstico periodontal baseado no nível de anexo, conforme tabela suplementar S1, e seguindo em grande parte as definições atuais de doença periodontal, conforme delineadas pelo International Workshop Classification of Periodontal Disease, de 1999. Ambas as RSP foram utilizadas para determinar a confiabilidade interexaminadores das medidas de RSP, e a maior pontuação de RSP determinou o exame abrangente correlacionado com o diagnóstico periodontal feito pelo periodontista de TB.
TBC periodontal determinada pelo diagnóstico periodontal medindo os níveis de fixação independentemente da equipe geral do dentista/estudante, na consulta do exame, ou em uma consulta subseqüente dentro de algumas semanas após o exame. O diagnóstico feito pela equipe do dentista geral/estudante e periodontista foi usado para determinar a confiabilidade diagnóstica inter-examinadores.
Análise estatística
Para avaliação da confiabilidade inter-examinadores, determinamos kappa através da correlação das categorias da American Academy of Periodontology Disease (AAP) atribuídas independentemente pela equipe do dentista/estudante e periodontista, e através da correlação dos escores de PSR medidos durante o exame de triagem e durante o exame abrangente subseqüente.
Resultados
Calibração dos diferentes provedores em relação ao diagnóstico periodontal foi quase ideal, conforme determinado pela correlação entre os diagnósticos feitos pelo periodontista e pelas equipes de dentistas/estudantes gerais. A concordância interexaminadores foi muito boa (os examinadores concordaram 95% nos diagnósticos, kappa foi 0,936 com um erro padrão de 0,012; coeficiente de Pearson foi 0,968 (intervalo de confiança de 95% de 0,962 a 0,972). Se houvesse discordância, as categorias AAP atribuídas só estavam desligadas por uma categoria na maior parte do tempo. Portanto, concluímos que houve pouca discordância entre as equipes periodontista e dentista geral/estudante calibrado, e que o processo diagnóstico foi extremamente confiável.
Calibração dos diferentes provedores em relação à pontuação de PSR foi bem sucedida, pois as PSRs determinadas pelos diferentes provedores em consultas separadas não diferiram em média entre as consultas (Tabela 1). A concordância interexaminadores entre as pontuações de PSR foi boa (os examinadores concordaram 76% das observações, kappa=0,643 com erro padrão de 0,017; o coeficiente r de Pearson foi de 0,8002 (intervalo de confiança de 95% de 0,7796 a 0,8190)). Se houvesse discordância, as pontuações do PSR geralmente eram apenas um ponto fraco, e a concordância aumentava com o aumento das pontuações do PSR (Tabela 1). Com base nos nossos dados PSR e nos dados de profundidade da sondagem subsequente, estimamos a hipótese de faltar uma bolsa mais profunda do que 5 mm durante uma sondagem PSR em 0,9%
Average Highest PSR score
Screening Exam
3.00 +/- 0.884
Comprehensive Exam
3.01 +/- 0.884ns
% Agreement
Screening PSR vs. Initial Exam PSR
76
If screening PSR=4
82
If screening PSR=3
75
If screening PSR=2
74
If screening PSR=1
46
If screening PSR=0
56
Table 1: Inter-examiner reliability improves with increasing PSR score.
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Condition
(AAP Category)
B.O.P
Max CAL
Max ABL
Other criteria
Health (0)
None
0
2
No periodontal abnormality
Plaque-associated gingivitis
(1)
Yes
0
2
Amount of plaque present appears appropriate for amount of inflammation observed
Diabetes mellitus-associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Uncontrolled diabetes mellitus
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Pregnancy associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Pregnancy
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Oral contraceptive associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Oral contraceptive use
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Puberty-associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Puberty
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Pseudopocket (1)
0
Pocket depth > 5 mm
Gingival disease not associated with plaque (1)
0
Not responsive to oral hygiene
Biopsy indicated other disease process than periodontal infection
Mild chronic periodontitis (2)
1-2
Generally older than 29 years
Periodontal Inflammation related to plaque/calculus level
Moderate chronic periodontitis (3)
3-4
Generally older than 29 years
Periodontal Inflammation related to plaque/calculus level
Severe chronic periodontitis (4)
=5
Generally older than 29 years
Periodontal Inflammation related to plaque/calculus level
Aggressive Localized Periodontitis (4)
>0
Generally younger than 30 years
Relatively low amount of plaque
Attachment loss around molars and incisors only
Periodontal abscess
>0
Suppuration evident
Gingival abscess
0
Suppuration evident
Pericoronal abscess
Suppuration evident
Tissue flap over occlusal surface
Combined perio-endo lesion
Probing depth to apex of non-vital tooth. Radiographic bone loss to ape of non-vital tooth
Conditions not associated with periodontal disease
None
0
Any abnormality seen in absence of any current periodontal disease.
Significant periodontal disease
Chronic Periodontitis
Aggressive Periodontitis
Combined Perio-Endo lesions
Abscesses of the Periodontium
Necrotizing Periodontal disease (none found)
Periodontitis as Manifestation of Systemic Disease (none found)
Supplemental Table S1: Periodontal Disease and Condition Definitions.
Encerrar
Os resultados mais comuns foram os PSR elevados, pois cerca de um terço dos nossos sujeitos exibiu pontuação PSR de 4 durante o exame compreensivo, e outro terço teve a pontuação PSR mais alta de 3 (Figura 1). Apenas 4% dos pacientes exibiram falta de sangramento gengival, ausência de bolsas maiores que 3,5 mm e não tiveram nenhum cálculo.
>
Figure 1: This figure shows the proportion of patients according to highest PSR score encountered. Most patients have a PSR score of 3 or 4 in any sextant.
Encerramento
Periodontal Disease
PSR Score
Sensitivity
%
Specificity
%
Probability of disease / PPV %
NPV
%
No Disease
0
97.56098
99.72863
93.02326
99.90938
Plaque-associated Gingivitis
1
12.11454
99.20578
90.90909
63.25967
1-2
54.62555
90.39711
78.85533
75.24038
Chronic Periodontitis
3-4
88.82253
52.09634
65.96958
81.67832
4
54.26621
90.33752
81.32992
71.80431
Significant Periodontal Disease
4
81.46417
84.31254
66.8798
92.12442
Table 2: Diagnostic characteristics of PSR scores.
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Para determinar o potencial preditivo da PSR, correlacionamos as categorias de PSR e de Doença AAP, e encontramos uma correlação significativa dos escores de PSR com a doença periodontal (R2=0,43, p<0,0001), e os escores de PSR são um preditor bastante preciso da categoria de Doença AAP. (Área sob curva receptor-operador=0,73, p<0,0001). Também foi verificado que se os pacientes são agrupados de acordo com seu escore PSR mais alto, ausência de doença periodontal, presença de gengivite e periodontite crônica são significativamente diferentes em cada grupo (Figura 2, análise qui-quadrada, p<0,0001). Também determinamos as probabilidades de um indivíduo ter uma determinada doença periodontal, dada a maior pontuação de RCP encontrada durante o exame compreensivo. Além disso, listamos as características diagnósticas da RSP para cada condição (Tabela Suplementar S2, Tabela 3).
Figure 2: Patients grouped by highest PSR scores have significantly different prevalences of chronic periodontitis and gingivitis (Chi-square, p<0.0001), even though the overall patient population has typical periodontal disease prevalences.
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Highest PSR score
Any
0
1
2
3
4
Periodontal Disease
None
0.036
0.930
0
0.004
0
0
Gingivitis, plaque-associated
0.396
0
0.909
0.760
0.465
0.054
Other gingival disease
0.008
0
0.025
0.006
0.013
0.004
Chronic periodontitis, Mild
0.267
0.047
0.058
0.187
0.392
0.249
Chronic periodontitis, Moderate
0.130
0.023
0
0.037
0.093
0.258
Chronic periodontitis, Severe
0.114
0
0.008
0.006
0.024
0.306
Localized Aggressive Periodontitis
0.003
0
0
0
0
0.008
Abscesses of the Periodontium
0.006
0
0
0
0.001
0.017
Combined endo-perio lesion
0.027
0
0
0
0
0.081
Acquired/ Developmental Cond.
0.013
0
0
0
0.013
0.024
Condition
Probability
If highest PSR score is either 1 or 2, likelihood of plaque-associated gingivitis
0.789
If highest PSR score is 2, likelihood of having plaque-associated gingivitis or mild chronic periodontitis
0.947
If highest PSR score is 3, likelihood of having plaque-associated gingivitis or mild chronic periodontitis
0.857
If highest PSR score is 4, likelihood of having chronic periodontitis
0.813
Supplemental Table S2: Probability of having which type of periodontal disease given a highest PSR score.
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Age
% of patients with a highest PSR score of 4
% of patients with periodontitis
18-24
5.2
1.4
25-34
10.8
13.5
35-44
25.6
58.0
45-54
31.1
75.5
55-64
31.8
87.1
>64
32.0
92.6
Supplemental Table S3: with PSR scores of 4 tend to be older than 35 years
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Embora a PSR não tenha sido destinada ao diagnóstico de doença periodontal, foram encontradas correlações significativas entre a PSR e o diagnóstico de doença periodontal. Isso foi encontrado em uma população de pacientes de uma clínica odontológica que é mais velha do que a média dos EUA, tem níveis ligeiramente mais altos de periodontite crônica (53% vs. 47%) e tem níveis de doenças sistêmicas conhecidas por afetar a doença periodontal em um nível semelhante ou ligeiramente inferior à média nacional. Como os pacientes deste estudo apresentam níveis de doença semelhantes aos da média nacional, acreditamos que os resultados deste estudo devem ser aplicáveis a pacientes médios.
Discussão
A prevalência de um escore PSR mais alto de 4 é de 34% em nossos pacientes clínicos, o que é inferior ao relatado para trabalhadores agrícolas gregos por Diamanti-Kipioti et al. (47%) , e superior ao relatado para militares americanos por Covington et al. (17%) . Uma vez que os níveis de perda de vínculo aumentam com o aumento da idade, e os sujeitos de Covington têm uma idade média muito menor (33,3 anos) em comparação com a nossa população de pacientes (45,3 anos), assumimos que os sujeitos de Covington têm menos perda de vínculo do que os nossos sujeitos. Como a perda de apego está associada a um escore PSR alto em nosso estudo, esperaríamos escores PSR mais baixos em pacientes mais jovens. Em nossa população de pacientes, pacientes com escore PSR de 4 são incomuns com menos de 35 anos e a periodontite só se torna prevalente após os 40 anos de idade (Tabela Suplementar S3). A idade média dos trabalhadores rurais é semelhante à nossa população de pacientes, mas também apresenta maior prevalência de edentulismo (7,4%) do que a nossa população de pacientes (1,2%), e parece ter níveis muito mais elevados de periodontite, já que 93% dos indivíduos tiveram perda de ligação maior do que 1 mm. Portanto, a porcentagem de indivíduos com escore PSR de 4 em um determinado estudo está diretamente correlacionada com a idade dos indivíduos do estudo e a prevalência de perda de penhora nesse estudo.
Khocht’s achando que os escores PSR de 3 e 4 são os escores PSR mais comuns também foi observado em nosso estudo, e escores PSR de 0 foram bastante raros. Como esperado dos dados de NHANES e da análise das prevalências da doença periodontal em nossa população de pacientes, os escores PSR de 3 e 4 devem ser freqüentes, uma vez que quase 95% dos adultos têm doença periodontal e apresentam inflamação gengival.
As características operacionais que determinámos para a RCP são bastante semelhantes às características determinadas para o CPITN de boca cheia por Bassani et al . A área da curva do operador receptor para o CPITN de boca cheia foi de 0,69 comparado a 0,73 para a RSP, e a diferença parece não ser clinicamente relevante, pois ambos os escores se correlacionam bem com a gravidade da doença periodontal. A sensibilidade para doença periodontal com perda de fixação de 3 mm foi de 58% em seu estudo, enquanto aqui é de 54% para qualquer forma de periodontite crônica ou qualquer perda de fixação interproximal. A especificidade foi de 81% em seu estudo, comparado a 90% neste estudo. O valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo foram muito maiores neste estudo, muito provavelmente porque os sujeitos brasileiros tinham um nível muito maior de periodontite. Parece que os valores preditivos da RSP melhoram se a prevalência de periodontite for baixa em uma determinada população.
Uma potencial fraqueza deste estudo é o uso de estudantes de odontologia obtendo as RSPs. Estudantes de odontologia e clínicos gerais tendem a utilizar maiores forças de sondagem do que periodontistas, o que poderia aumentar a prevalência de escores elevados de RSP em relação ao diagnóstico do periodontista. Para contrariar esse efeito, todos os examinadores foram amplamente e calibrados com sucesso, conforme descrito acima. Uma fraqueza inerente ao método de calibração empregado foi que a confiabilidade interexaminadores entre a TB periodontista e outros periodontistas não era conhecida, já que nenhum outro periodontista estava disponível no local durante o curso deste estudo. Desde a conclusão do estudo, fomos capazes de testar a confiabilidade diagnóstica da TB periodontista com outro periodontista, e observamos medidas de confiabilidade similares àquelas encontradas entre os pares estudante/dentista e periodontista TB.
Uma preocupação de Khocht et al, que a RSP pode subdiagnosticar condições periodontais foi confirmada neste estudo, pois há uma chance de 0,9% de faltar uma bolsa maior que 5 mm dada a reprodutibilidade relativamente baixa da RSP, mesmo que seja realizada por estudantes dentistas calibrados e verificados por dentistas calibrados. Há também o potencial de a RSP não detectar periodontite em pacientes que tiveram sucesso no tratamento periodontal, uma vez que não mede os níveis de fixação clínica. Entretanto, nesta população de pacientes onde poucos pacientes ( <1%) receberam tratamento periodontal bem sucedido e sustentado, a RSP é uma boa ferramenta de triagem para a ausência de doença periodontal (97%), e a sensibilidade é igual ou superior à das ferramentas comuns de triagem médica, como mamografias (79% para câncer de mama) ou colonoscopia (95% para câncer colorretal).
Conclusão
Dado seu alto potencial preditivo (81-93% para periodontite crônica, gengivite e saúde periodontal), a RSP é um instrumento de triagem útil em pacientes com saúde sistêmica média e sem tratamento periodontal prévio significativo. Também foi concluído que a RSP pode ser usada como instrumento de triagem para cuidados periodontais a longo prazo de pacientes sem perda de fixação, validando assim as recomendações da American Dental Association .
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Citação: Primal KS, Esther SR e Boehm TK. Periodontal Screening and Recording (PSR) Index Scores Predict Periodontal Diagnosis. J Dent App. 2014;1(1): 8-12. ISSN:2381-9049