Discussão
O procedimento para alcançar hemostasia na SEEP é importante, mas pode ser um desafio devido ao pequeno diâmetro do orifício de acesso e a um espaço cirúrgico confinado. Em particular, o sangramento dos seios cavernosos às vezes não pode ser facilmente interrompido; assim, os agentes hemostáticos tópicos desempenham um papel crucial nestas situações. No entanto, a inserção de hemostatos tópicos usando pinças pode ser dificultada pela mucosa nasal e turbinados ao longo da via cirúrgica, o que pode resultar no contacto do hemostato com sangue ou fluidos corporais. Além disso, a liberação de hemostatos com sangue ou úmidos nos pontos de sangramento também pode ser difícil devido à sua adesão à ponta da pinça, e os hemostatos inchados pela umidade podem dificultar a realização dos procedimentos posteriores.
MCH é um dos agentes hemostáticos tópicos mais amplamente utilizados. É feito de colágeno bovino purificado e disponível como farinha solta seca. Quando em contato com uma superfície sangrante, promove a agregação plaquetária, resultando na formação de coágulos.1) Os benefícios hemostáticos da HMCH foram previamente demonstrados em vários estudos laboratoriais e clínicos. Além disso, a HMC tem sido utilizada em cirurgias por décadas para alcançar hemostasia. Entretanto, esta hemostato tem maior afinidade com superfícies úmidas, como luvas e quaisquer instrumentos, do que outros agentes.2) Kassam et al. recentemente reavaliaram este produto como um hemostato eficaz para se obter hemostasia venosa na SEEP, utilizando o método “sanduíche”, no qual a HCH foi colada em um revestimento cirúrgico, superando assim sua aderência.3)
Correntemente, um selante hemostático de matriz gelatina-trombina (FloSeal®; Baxter Healthcare Corp, Fremont, Californai, EUA ou Surgiflo®; Ethicon Inc., Johnson & Johnson Company, Somerville, New Jersey, EUA) está disponível comercialmente e tem demonstrado ser eficaz em vários procedimentos cirúrgicos, incluindo o SCEE;.4-6) Este material é um gel altamente viscoso que pode ser injetado usando uma seringa com um aplicador especial. Ele pode ser entregue com precisão nos pontos de sangramento, e permanece onde é colocado. A matriz de gelatina, que é composta de grânulos de gelatina reticulados, incha aproximadamente 20% quando em contato com o sangue, o que, juntamente com a ação da trombina, provoca hemostasia. Atualmente, esta hemostato parece ser a mais indicada para se obter hemostasia no SEEP;4-6) no entanto, em alguns países, incluindo o Japão, este tipo de hemostato não está disponível, provavelmente devido ao custo ou não autorização por parte das autoridades reguladoras. Esta situação levou-nos a determinar alternativas compatíveis. A suspensão da HMC tinha sido relatada como segura e útil para se obter hemostasia após esternotomia mediana em cirurgia cardiovascular,7) e em locais de ressecção óssea e plexo venoso extradural em cirurgia de coluna.8) Tentamos aplicar um método similar para se obter hemostasia no SEEP e descobrimos que 1 g de HMC misturado com 9 mL de soro fisiológico fornece uma suspensão com uma concentração bem adequada para injeção utilizando um aplicador de seringa; esta suspensão se adapta à configuração do ponto de sangramento e permanece onde é colocada. O método de injecção da suspensão de HMC aqui descrito permitiu uma entrega rápida e sem obstáculos da hemostato e pode ser mais confortável para os cirurgiões durante a SEEP em comparação com o uso típico da forma seca de HMC ou outros hemostatos populares. Além disso, descobrimos que é menos caro em comparação com o selante hemostático de matriz gelatina-trombina e que seu efeito hemostático parece ser praticamente equivalente ao do MCH seco.
O uso da suspensão de MCH para alcançar hemostasia tem os seguintes resultados discutíveis. Primeiro, vários eventos adversos foram documentados, incluindo um risco teórico de transmissão de doença priônica, infecções, respostas imunológicas sistêmicas e reação granulomatosa do corpo estranho.1) Devemos estar cientes desses riscos, mesmo que a incidência de eventos clinicamente sintomáticos tenha sido relatada como significativamente baixa.9,10) A aplicação direta da HGM no tecido neural deve ser evitada. Em segundo lugar, a suspensão da HMC pode ter menor capacidade hemostática em relação à forma seca inicial, pois recomenda-se o uso a seco1); entretanto, na prática, observamos hemostasia satisfatória durante a cirurgia pelo nosso método. Especulamos que a entrega rápida e precisa da hemostato, a adaptação da suspensão a várias configurações do ponto de sangramento e o procedimento utilizado para a remoção da umidade da suspensão no ponto de sangramento podem ter compensado a redução do efeito hemostático.