Sir,
O manejo dos adenomas pituitários destaca a necessidade de uma abordagem de cuidado compartilhado entre neurocirurgiões e endocrinologistas. Pneumocefalia é a presença de ar dentro do crânio e pneumocefalia de tensão ocorre quando a entrada de ar é um caminho sem portal para a saída. A pneumocefalia tensora com disselectrolítemia coexistente é incomum após adenomectomia transesfenoidal.
Um paciente do sexo masculino de 52 anos de idade apresentou dor de cabeça súbita associada a vômitos e diplopia de 2 dias de duração. Ele negou perda de consciência, convulsões e não tinha características que sugerissem excesso ou deficiência hormonal. O estudo por ressonância magnética dinâmica (RM) da sella e da hipófise mostrou massa intra-selar bem definida de 2,8 × 2,2 × 3,1 cm com intensidade mista, estendendo-se em cisterna supra-selar e comprimindo o quiasma óptico .
>MRI mostrando macroadenoma pituitário em (a) seções sagitais e (b) coronais
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As suas investigações revelaram hormônio de crescimento pós glucose (GH) suprimido a menos de 0.1 ng/mL, fator de crescimento 1 (IGF1) 121 ng/mL (normal 90-340), prolactina sérica 4 ng/mL (normal 0-15), hormônio estimulador da tireóide 1,5 mIU/L (normal 0,3-4,5), triiodotironina livre 2,26 pmol/L (normal 2,3-4,2), e tiroxina livre 0,6 ng/dL (normal 0,9-1,76). Outras investigações revelaram hormônio luteinizante (LH) 0,6 UI/L (normal 0-7), hormônio folicular estimulante (FSH) 0,2 UI/L (normal 2-10), testosterona total 145 ng/dL (normal 300-1100), cortisol 19,6 μg/dL (normal 5-25), e hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) 8,4 pmol/L (normal 4,5-22). O exame oftalmológico mostrou paralisia do 3º nervo craniano direito. Foi diagnosticado como caso de macroadenoma pituitário não funcional com hipopituitarismo e submetido à excisão transesfenoidal do macroadenoma após adequada reposição de levothyroxina.
No terceiro dia pós-operatório, foi colocado dreno lombar para um gotejamento nasal persistente do LCR. Após 3 dias, o paciente teve poliúria súbita (4 L em 8 h), diminuição da pressão venosa central (PVC), perda de peso e sensorium baço. O sódio sérico (126 meq/L), o sódio da mancha urinária (122 meq/L), peptídeo B-natriurético plasmático BNP (140 pg/mL), osmolalidade plasmática (282 mOsm/L), e osmolalidade urinária (440 mOsm/L) levaram ao diagnóstico de síndrome de desperdício de sal cerebral (STC). Ele foi tratado com soro fisiológico normal (2,5-5 mL/kg/h) e hidrocortisona (50 mg a cada 6 horas). Seu sensorium piorou ainda mais junto com as convulsões, apesar da melhora adequada da hidratação e do sódio (137 meq/L). A tomografia computadorizada (TC) revelou pneumocefalia de tensão com compressão do parênquima cerebral. Um dreno subdural frontal direito foi colocado e o vazamento do LCR foi cirurgicamente reparado após 3 dias. Infelizmente, o paciente sucumbiu a uma infecção nosocomial pulmonar após 72 h.
TC mostrando ar marcado nos ventrículos laterais e área parafalcina
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O perfil temporal de complicações pós-operatórias em nosso paciente sugere a apresentação do pneumoencéfalo de tensão como LTC. A rinorréia do LCR após cirurgia da hipófise é vista em cerca de 10% dos casos e é o ponto de partida do problema em nosso paciente. A rinorréia persistente do LCR requer um tratamento como a reembalagem da sella e drenagem lombar intermitente para diminuir a pressão do LCR. A colocação de um dreno lombar possivelmente leva ao desenvolvimento de uma pneumocefalia de tensão. A hiponatremia é uma característica comum após a cirurgia da hipófise. É essencial diferenciar entre SIADH e CSWS como restrição de fluidos, demeclociclina e vaptans são usados no primeiro, enquanto a reposição salina com fludrocortisona é o tratamento para CSWS.