EDITOR DE ESCRITÓRIO
Infecção é uma possível complicação na cirurgia de implantes mamários, especialmente durante os primeiros seis meses após a cirurgia.1 Em 2014, o Comitê de Segurança da Sociedade Mexicana de Cirurgia Plástica, Estética e Reconstrutiva publicou os resultados de uma pesquisa sobre Infecções em Implantes Mamários nos membros da sociedade. Os organismos mais comuns envolvidos foram o Staphylococcus, especialmente as espécies S. aureus e S. epidermidis. Outros tipos de bactérias foram relatados como Pseudomonas, E. coli, Streptococcus, Enterobacter, Klebsiella e Mycobacteria.1 Os sintomas, diagnósticos e tratamento de Micobactérias não tuberculosas ou atípicas em implantes mamários foram previamente relatados.2 Num estudo, 6,5% dos cirurgiões relataram pelo menos um caso de Mycobacteria.3M. xenopi geralmente causa doença pulmonar. Existem alguns relatos sobre tenosivite do pulso ou infecção dos tecidos moles.3 O caso seguinte representa o primeiro relato conhecido de M.xenopi como causa da infecção por implantes mamários.
A 53 anos de idade consulta feminina para assimetria mamária após a mamoplastia de aumento há oito anos. No momento da apresentação, ela negou qualquer dor, inchaço, eritema ou febre. A ultrassonografia pré-operatória e a mamografia foram revisadas antes da cirurgia. Nenhuma malignidade foi relatada. No lado direito (o lado maior), foi identificado fluido ao redor do implante. A cirurgia foi programada como cirurgia de revisão para corrigir assimetria e ptose mamária. Na consulta pré-operatória, discutiu-se cirurgia, risco e complicações. A paciente negou a possibilidade de remover os implantes mamários.
Durante a cirurgia foi aspirado fluido branco e inodoro do lado direito. As amostras de fluido foram enviadas para patologia e microbiologia. A figura 1 mostra a visão da cápsula no momento da primeira cirurgia. Os resultados foram negativos para identificar qualquer causa possível, incluindo coloração grama, culturas, Sabouraud e Lowestein. Culturas para micobactérias foram encontradas negativas. A patologia relatou inflamação crônica e fibrose. O período pós-operatório evoluiu sem qualquer anomalia durante a primeira semana. Após 3 meses, a paciente relatou vazamento de líquido branco da borda inferior do sulco inframamário da mama afetada. Neste momento foi solicitada a PCR para identificar o organismo. O resultado foi positivo para M. xenopi. A remoção bilateral do implante mamário e a capsulectomia foram aceites para a paciente. O tratamento com etambutol, rifampicina e pirazinamida foi iniciado durante seis meses.
A presença de uma cápsula no tecido mamário durante a cirurgia
Na literatura, a maioria dos casos que envolvem infecção por micobactérias em implantes mamários, relatou a presença do subtipo M. fortituim. Este é o primeiro caso que se conhece do subtipo M. xenopi. Relatam casos de implantes mamários e infecção causada por micobactérias de diferentes países, como Israel, Canadá, Estados Unidos, Índia e Brasil.4-8 Em um dos relatos, identificaram na barba do cirurgião, a presença de micobactérias que foi isolada do banho de hidromassagem. Uma das possíveis causas dos surtos pode ser o abastecimento de água dos hospitais.4-8 Outro fator importante é a presença do biofilme, pois as bactérias podem viver inativas e mais tarde, em ambiente apropriado, causar doenças. Esta é a possível explicação de um caso que envolveu uma tatuagem e uma infecção por micobactérias. Suspeitou-se da causa da infecção por Micobactérias em implantes mamários numa paciente que tinha uma tatuagem nas costas e planeou fazer uma reconstrução mamária.9
Neste caso, pode ser dada uma atenção especial em dois pontos. Primeiro, a negação da paciente em remover os implantes mamários. Provavelmente é motivada pela relação de mama e beleza e pela ligação à auto-estima. Segundo, na maioria das vezes a infecção por Micobactérias é evidente durante os primeiros 30 dias após a cirurgia.10 A paciente veio à clínica solicitando a correção da assimetria mamária. Sintomas como febre, dor, inchaço ou eritema não eram evidentes. Foram feitos planos para corrigir a assimetria e a ptose mamária. O achado de líquido branco e inodoro não era esperado naquele momento.
O primeiro relato de um surto de micobactérias foi feito em 1983, que identificou 17 pacientes com infecção de implantes mamários como M. fortituim. Todos os implantes foram removidos e as pacientes iniciaram no período pós-operatório precoce com sintomas.4 Em Israel, após excluir qualquer fonte dentro do hospital (salas cirúrgicas, ar condicionado ou abastecimento de água), as culturas da equipe médica foram verificadas. É interessante descobrir que as bactérias estavam na barba e no bigode do cirurgião. Bactérias especialmente Micobactérias podem viver em superfície inanimada como banhos de hidromassagem.5 A lavagem das mãos é imperativa para prevenir qualquer transmissão de médicos ou enfermeiros aos pacientes, mas como neste caso não foi suficiente para prevenir infecção.5
Correspondendo a 80 casos na literatura, a idade média foi de 34,53 anos (15-70 anos). Dois pacientes relataram comorbidades de lúpus e diabetes mellitus. Em 31 pacientes, o lado acometido, 14 bilaterais, 10 esquerdas e 7 direitas. Em 32 pacientes, os sintomas começaram durante o primeiro mês após a cirurgia. Os sintomas mais comuns foram eritema e inchaço em 43 casos mais líquido da incisão cirúrgica em 35 e febre em mais 2 pacientes. O motivo do implante mamário foi mencionado em 68 pacientes, onde 55 eram estéticas e 13 reconstrutivas.5-8,10-14
Diagnóstico foi feito com culturas em 49 pacientes e foi possível identificar o M. genoma em 32. O mais comum foi M. fortuitum em 39, M. jacuzzi em 14, não especificado em 14, M. abscessus em 4, M. avium em 3 e com apenas um relato de caso de chelonae, conceptionense, goodi, parafortuitum, tuberculosis e porcinum. Em 22 pacientes, foram iniciados antibióticos empíricos sem conhecimento dos resultados do microorganismo envolvido. O tratamento mais comum incluiu dois ou mais antibióticos, como a combinação de ciprofloxacina, amikacina e clarytromicina em 14 casos, ciprofloxacina e gatifloxacina em 12 casos e ciprofloxacina e doxicilina em 7 casos. O tratamento durou 13 semanas (3 a 30 semanas). Três casos não receberam antibióticos.5-8,10-14
A maior parte dos casos foram surtos e a possível fonte foi água fornecida por cidades ou hospitais. Este é o primeiro relato de caso com M. xenopi. Mycobacteria pode ser dividida em tuberculosa e não tuberculosa. Os não tuberculosos são considerados micobactérias atípicas. M. xenopi é uma micobactéria atípica que foi apresentada principalmente em infecções pulmonares. Alguns relatos mencionaram casos de tenosivite ou infecção de partes moles em doentes imunodeprimidos.3 Como sabemos, este é o primeiro caso de M. xenopi na infecção por implantes mamários.
A maioria dos relatos na literatura mostrou sintomas durante as primeiras semanas após a cirurgia. Para este caso, quando a infecção ocorreu não é clara, provavelmente durante as primeiras semanas após a cirurgia e as bactérias coexistiram com a paciente (biofilme) ou eram de infecção pulmonar e mais tarde foram atraídas pelo implante mamário. A paciente não apresentou nenhuma doença pulmonar e sintomas. A PPD não foi feita porque podia ser positiva através da infecção mamária. Os membros da sua família eram PPD negativos. Este é um caso de infecção por Mycobacterica no implante mamário, primeiro relato de caso com M. xenopi.
Este cenário de caso começou com assimetria mamária onde não havia febre, inchaço, eritema ou líquido no início. A paciente negou inicialmente a remoção do implante mamário e não foi encontrada qualquer fonte de infecção neste caso. Portanto, como as micobactérias podem aparecer como surto na população provavelmente da comunidade hospitalar onde a fonte de infecção pode estar em locais inimagináveis como a barba do cirurgião e às vezes em pacientes imunocomprometidas e principalmente durante os primeiros dias após a cirurgia e não há tratamento convencional, deve-se prestar atenção especial para estes casos.