Discussão
O peito é um órgão móvel variável em tamanho e morfologia dependendo da forma corporal do paciente. É relativamente fixo no seu aspecto medial e superior, e relativamente móvel no aspecto lateral e inferior. Durante a mamografia, a mama tem que ser afastada da parede torácica. Tem que ser movida da margem móvel para a margem imóvel para inclusão do tecido máximo. Ela precisa ser adequadamente comprimida e estabilizada antes da mamografia.
O posicionamento da mama é o fator chave que afeta uma mamografia.1-5 Durante a mamografia, muitos casos são posicionados de forma inadequada e resultados mamográficos inconclusivos são obtidos.6,7 A lesão pode ser identificada apenas em uma visão mamográfica (Fig. 8). Portanto, a adaptação da mamografia para as necessidades específicas de cada paciente é muito importante. A compressão adequada ajuda na propagação do tecido mamário e evita a distorção do parênquima mamário. Também coloca o músculo peitoral e o mamilo no mesmo nível. A compressão também é útil na diferenciação entre uma lesão e uma estrutura normal sobreposta, uma vez que se espalha por ilhas sobrepostas de tecido denso. Às vezes, um dispositivo de compressão pontual é utilizado, com ou sem ampliação, para melhor delimitar a área de interesse8 (Fig. 9).
(A) Uma lesão bem definida vista na visão CC. Não bem apreciada em uma visão MLO e (B) um espaço cístico ocupando lesão vista em ultra-som.
MLO view: (A) uma lesão duvidosa vista e (B) compressão pontual com ampliação mostra parênquima normal.
Vista CC, o posicionamento do paciente é feito de forma que o mamilo fique aproximadamente no meio do detector. O detector tem que ser ajustado de acordo com o hábito do paciente. Se estiver baixo, o peito ficará pendurado e o mamilo rolará de forma inferior. Também serão formadas dobras cutâneas. Se colocado alto, uma porção postero-inferior considerável da mama não será alcançada. A paciente é obrigada a inclinar-se para a frente em direção à máquina para aproximar o peito do detector. Isto resulta no alongamento para a frente da mama e inclusão da porção posterior superior da mama na mamografia. O fundo da mama tem de ser apoiado e puxado para cima para que o mais profundo e também o mais baixo dos tecidos sejam incluídos na vista CC. O ombro, do lado que está sendo imitado, é empurrado para baixo para relaxar o músculo peitoral, de modo a incluir o tecido mamário no quadrante externo. A visualização do músculo peitoral na vista CC implica que nenhum tecido ao longo da parede torácica foi excluído (Fig. 1).
Durante a vista MLO também, o paciente é feito para inclinar-se em direção ao equipamento para visualização máxima do tecido. O arco C do aparelho de mamografia é girado para 45 a fim de demonstrar a quantidade máxima de tecido peitoral e músculo peitoral. Algumas vezes, o ângulo é individualizado de acordo com o tamanho da mama (± 10). A paciente é solicitada a relaxar e o esforço é feito para incluir o máximo de tecido mamário incluindo axila, cauda axilar e dobra inframamária. A outra mama sem imagem da paciente é suavemente pressionada contra o corpo e mantida fora do caminho.
Todas estas manobras durante o posicionamento da mamografia requerem um radiologista dedicado. Descobrimos que ter uma ajudante feminina ajudando no posicionamento é uma grande ajuda. Também explicamos à paciente o procedimento de imagem a ser realizado e sobre a compressão mamária. Isso ajuda e as pacientes estão prontas para se submeterem ao desconforto da compressão mamária e cooperar durante o procedimento. A atenção cuidadosa durante as imagens pode eliminar a maioria dos artefatos mamográficos e aumentar o desempenho da mamografia.9 Os artefatos de posicionamento são dependentes do operador e podem ser melhorados com treinamento.10-12 Ocasionalmente, se houver múltiplas falhas na mamografia resultante, repetimos a mamografia ou fazemos uma ultrassonografia da respectiva mama, se necessário.
Em nosso estudo, descobrimos que o posicionamento mal posicionado do mamilo era muito comum. O posicionamento incorreto do mamilo pode às vezes ser devido a razões anatômicas ou patológicas (retração) e não devido ao posicionamento inadequado. O exame clínico da paciente antes da mamografia ajuda a evitar falácias. Em pacientes obesos, quando a compressão é inadequada, o mamilo tende a rolar de forma inferior. Também quando a paciente não está confortável e se move ligeiramente, o mesmo acontece. Isto pode aparecer como uma lesão de massa duvidosa na mamografia resultante. Um estudo mamográfico repetido pode às vezes ter que ser realizado, o que resulta em maior exposição à radiação para o paciente. Além disso, pode ser necessário um ultra-som para descartar a falácia (Fig. 10). Isto resulta num aumento do trabalho tanto para o paciente como para o radiologista. Além disso, tempo e dinheiro extras consumidos desnecessariamente.
Rolled on nipple aparecendo como um espaço ocupando lesão em uma visão MLO do seio direito. A mama ultrassonográfica estava normal.
Em um número considerável de mamografias, também descobrimos que havia falácias quanto ao posicionamento do músculo peitoral. Estudos anteriores13-16 indicaram que aceitar até mesmo o posicionamento limítrofe que reduz a visualização do músculo peitoral ou do mamilo pode aumentar a probabilidade de faltar um câncer de mama invasivo e reduzir a sensibilidade da mamografia. Um esforço deve ser feito para obter a visão ideal da MLO como explicado acima.
Para concluir, a detecção precoce do câncer de mama depende de uma técnica de imagem de alta qualidade. O posicionamento é o fator mais importante que afeta a imagem mamográfica resultante. Durante a mamografia, muitos casos são posicionados inadequadamente e, como resultado, o exame mamográfico é inconclusivo. O posicionamento inadequado também pode levar a vários artefatos e a patologia da mama pode ser omitida. Para evitar todas estas falácias, o exame tem de ser adaptado de acordo com as necessidades específicas de cada paciente. Comprometer-se com erros de posicionamento, mesmo que sejam limites, aumenta a probabilidade de faltar o cancro da mama e reduz a sensibilidade da mamografia.