Uma potra de 6 meses de idade foi apresentada ao Hospital de Ensino Veterinário do Colégio de Medicina Veterinária Ocidental com um histórico de epistaxe unilateral. Os proprietários tinham observado episódios intermitentes de gotejamento de sangue da narina esquerda do cavalo durante 2 d, mas nenhum episódio importante de sangramento tinha sido observado. A potra tinha sido desmamada 1 mês antes e estava actualmente em pastagem de Inverno. Ela não tinha histórico de trauma ou problemas médicos diagnosticados, ainda não tinha sido vacinada ou desparasitada, e vinha de um rebanho de 9 cavalos que produziam 1 a 2 potros por ano. Nesta fazenda 45 meses antes, uma potranca de 18 meses de idade tinha apresentado epistaxe bilateral e tinha sido diagnosticada com micose gutural esquerda devido a um Aspergillus sp, baseado em endoscopia e exame post-mortem.
Na chegada ao Hospital de Ensino Veterinário, uma grande quantidade de sangue fresco foi notada no trailer e a potranca tinha sangue seco em seu focinho. Ela estava gravemente deprimida, tinha um ritmo cardíaco de 56 batimentos/min, um ritmo respiratório de 16 respirações/min, e uma temperatura rectal de 37ºC. Seu tempo de enchimento capilar foi de 1,5 s; membranas mucosas, rosa; volume celular embalado, 22%; e sólidos totais séricos, 5,1 g/L, medidos por refractometria. Não foram observadas anormalidades do nervo cranial ou disfagia, e o restante do exame físico foi normal.
No exame endoscópico, observou-se coágulo de sangue protuberante do orifício faríngeo esquerdo e sangue aspirado coagulado na traquéia. A bolsa gutural direita foi explorada em primeiro lugar e sua aparência foi considerada normal. A bolsa gutural esquerda foi encontrada preenchida com sangue coagulado: A parede lateral do compartimento medial e o teto e a parede lateral do compartimento lateral foram cobertos por uma placa vermelha escura a preta, constituída de sangue e detritos necróticos, que obscureciam a anatomia normal. Também foram observadas massas brancas a bronzeadas, salientes desta placa (Figura 1). A origem da hemorragia não foi identificada. Neste ponto, o diagnóstico clínico foi a micose da bolsa gutural esquerda.
Vista endoscópica da parede dorsocaudal da bolsa gutural esquerda. O compartimento lateral é coberto por uma membrana diftérica vermelha escura a negra e é preenchido com sangue. Uma placa micotiforme pode ser vista sobre o osso estilóide e a secção dorsomedial do compartimento lateral.<br>(Cortesia de Sameeh Abutarbush, WCVM, agora no Colégio Veterinário do Atlântico)
Devido a restrições do proprietário, a cirurgia não foi realizada, e a terapia médica não foi prosseguida devido ao mau prognóstico após a grande hemorragia que tinha ocorrido durante o rastreio. A potra foi eutanizada e submetida a exame post-mortem. Histologicamente, foram observadas hifas fúngicas não septadas e de ramificação aguda ao longo dos cortes e em associação com a parede de um vaso sanguíneo (Figura 2); entretanto, o local real da ruptura vascular não foi visto. O diagnóstico patológico final, que confirmou o diagnóstico clínico, foi infecção de bolsa mitótica gutural com hifas fúngicas compatível com um Aspergillus sp. A cultura não foi perseguida para confirmar a suspeita de um Aspergillus sp.
Secção histopatológica do telhado do compartimento medial da bolsa gutural esquerda corada com uma mancha especial de Grocott. Note a hifa fúngica evidente em todas as camadas da parede da bolsa gutural.<br>(Foto cortesia do Dr. Gary Wobeser, WCVM). Bar = 250 μm.
Micose da bolsa gutural (GPM) é uma doença rara e fúngica do tracto respiratório superior dos cavalos. Classicamente, é vista como uma epistaxe unilateral, mas ocasionalmente bilateral, que começa como pequenos episódios de sangramento, mas geralmente progride para hemorragia fatal dentro de dias a semanas após o episódio inicial de hemorragia (1,2). A micose da bolsa gutural não mostra predileção pela bolsa gutural direita ou esquerda, idade, sexo ou raça (1). Parece ocorrer esporadicamente e tem uma distribuição mundial (2,3). Atualmente, a patogênese não foi determinada; entretanto, especula-se que a camada mucosa da bolsa gutural é perturbada por trauma, inflamação local, uma infecção bacteriana primária, ou todas as 3. Esta ruptura permite que fungos oportunistas que estão presentes nas vias aéreas equinas normais, como Aspergillus spp, invadam os tecidos mais profundos, incluindo artérias e nervos locais (4).
Os sinais clínicos de GPM podem ser explicados pelo fato de que o crescimento fúngico, e a inflamação associada a ele, tem uma predileção pelo teto da bolsa medial e, ocasionalmente, pelos compartimentos laterais da bolsa gutural. Esta área está anatomicamente associada à artéria carótida externa e interna, artéria maxilar interna, nervo glosofaríngeo (nervo cranial IX), nervo vago (CN X), nervo acessório espinhal (CN XI), nervos simpáticos e osso estilóide (1). Devido a essa estreita associação, um cavalo com GPM pode apresentar sinais de epistaxe, disfagia, dor parótida, postura anormal da cabeça, corrimento nasal, timidez da cabeça, ruído respiratório anormal, sudorese e tremores, síndrome de Horner, cólica e paralisia facial (1,2). Além disso, o GPM pode ser assintomático e só diagnosticado, como achado incidental, durante o exame endoscópico das bolsas guturais (2).
Embora a epistaxe unilateral tenha sido a queixa principal neste caso, a epistaxe não é patogênica para o GPM. O diagnóstico diferencial para um cavalo com epistaxe inclui hemorragia pulmonar induzida por exercício, hematoma etmoidal, bolsa gutural ou neoplasia faríngea e corpo estranho traqueobrônquico. A melhor forma de diferenciar estas doenças é através de um exame endoscópico. No exame endoscópico, classicamente, a lesão miótica envolve o telhado do compartimento medial e pode estender-se até ao recesso faríngeo e lateralmente até ao telhado do compartimento lateral (1,2). O sangue no orifício faríngeo da bolsa gutural indica que a hemorragia da bolsa gutural ocorreu nos 3 a 5 d (3) anteriores, o que, neste caso, foi consistente com a história fornecida. Embora não seja possível neste caso, a identificação da artéria de onde se origina qualquer hemorragia é fundamental, antes de prosseguir com a terapia cirúrgica, para garantir a oclusão do vaso apropriado (5). Radiografias e análises clínicas patológicas foram determinadas como sendo de pouco valor, pois a alteração radiográfica com GPM é mínima e as análises clínicas patológicas tipicamente mostrarão anemia, somente se um episódio recente de sangramento significativo tiver ocorrido (3).
O exame anatomopatológico da bolsa gutural micotiforme revela caracteristicamente uma membrana diftérica seca, marrom-amarelada a preta, com placas fúngicas secas e baças brancas crescendo sobre ela (1). Esta membrana e placas fúngicas são tipicamente aderidas aos tecidos do teto do saco medial e encontradas em associação com a artéria carótida interna, com possível extensão sobre o teto do saco lateral e ventralmente até o osso estilóide (1,4). Poucas vezes, como nesta fila, a membrana diftérica e as placas fúngicas estão principalmente associadas à bolsa lateral e à artéria carótida externa ou à artéria maxilar (5). No exame histopatológico, as hifas entrelaçadas de septo devem ser vistas infiltrando-se na parede da bolsa gutural. Estas hifas podem ser vistas invadindo, com redução de densidade, os tecidos mais profundos, incluindo artérias e fibras nervosas locais. Uma área de tromboarterite dos vasos principais, erosão, aneurisma e hemorragia pode ser vista juntamente com inflamação e infiltração fúngica nos nervos vizinhos (4).
A potra neste caso foi eutanizada, ao invés de deixá-la sem tratamento, devido ao mau prognóstico após seu maior episódio de sangramento, já que mais de 50% dos cavalos sem tratamento morrem devido a uma hemorragia fatal (6). Entretanto, ocorrências raras de recuperação espontânea têm sido relatadas (1,2). Opções de tratamento médico e cirúrgico têm sido tentadas em casos de GPM com resultados variáveis. O tratamento médico consiste na infusão de agentes antifúngicos tópicos através de um cateter na bolsa gutural; isto pode ser combinado com agentes antifúngicos sistêmicos. Os agentes antifúngicos empregados no tratamento do GPM incluem soluções tópicas de iodo aquoso, iodetos intravenosos, tiabendazol oral e tópico, pó de nistatina tópica e soluções de irrigação tópica contendo 1% de violeta de genciana e 6% de neomicina, com ou sem iodo (7). Os resultados com terapia antifúngica têm sido variáveis a pobres, e o tratamento médico por si só traz um mau prognóstico para a prevenção de um episódio hemorrágico fatal (8).
O tratamento cirúrgico é atualmente a terapia preferida e consiste em ocluir o vaso maior, muitas vezes a artéria carótida interna, que está alimentando a placa micotrópica, levando à formação de coágulos na lesão vascular e à prevenção de um episódio hemorrágico maior. Originalmente, a oclusão era realizada ligando os lados cardíaco e cerebral da lesão; entretanto, a ligação do lado cerebral da lesão mostrou-se difícil em muitos casos e, nos anos 80, foi desenvolvida a colocação de um cateter com ponta de balão em cada uma das artérias afetadas (9). Este procedimento resultou em um prognóstico bom a excelente para prevenir hemorragia fatal com complicações relativamente infrequentes, como recidiva de hemorragia moderada da bolsa gutural, síndrome de Horner iatrogênica, infecção retrógrada, cegueira e complicações incisionais (5,8). Recentemente, o uso de balões de látex destacáveis e auto-selantes e a embolização da bobina foram propostos como novos procedimentos para a oclusão das artérias, com uma menor taxa de complicações relatadas (10). Em geral, o prognóstico após a cirurgia é bom a excelente, com regressão das lesões micóticas dentro de 2 a 4 meses; entretanto, se houver disfagia e outros sinais neurológicos antes da cirurgia, o prognóstico para retomada da função neurológica normal é guardado (7,8).
Este caso apresentou um diagnóstico sem complicações de micose da bolsa gutural; porém, foi incomum, pois ocorreu em um cavalo de apenas 6 meses, embora a literatura inclua relatos de um potro de 2 meses, um potro de 3 meses e potras de 2, 6 meses de idade sendo afetadas pelo GPM (2,11), e que foi o 2º caso de GPM nesta fazenda.
Dois casos de GPM na mesma fazenda não foram relatados anteriormente. De acordo com os proprietários, não havia relação genética entre os 2 cavalos e o 1º caso de GPM foi eutanizado quase 3 anos antes do nascimento da potra descrita neste relatório. Além disso, a potra relatada neste caso foi criada em um pasto de verão que os proprietários não possuíam, quando o 1º cavalo adquiriu sua infecção, e tinha passado apenas seu último mês no pasto de inverno em que ambos os cavalos tinham pastado. É difícil especular como esses dois cavalos poderiam ter adquirido o GPM, pois há pouca informação disponível sobre a patogênese do GPM. Tem sido sugerido que galpões empoeirados podem acrescentar à carga ambiental de Aspergillus spp. a que cavalos infectados foram expostos (4); entretanto, a susceptibilidade individual ao GPM deve existir para que o GPM mantenha sua natureza esporádica. Nesta fazenda, os 2 casos de GPM foram provavelmente coincidentes; no entanto, investigações adicionais sobre a patogênese do GPM devem ser realizadas.