Discussão
SBDs na parte posterior da mandíbula têm localização e propriedades radiográficas típicas, permitindo um diagnóstico fácil. A lesão pode, às vezes, interromper a continuidade da borda inferior da mandíbula. A maioria das lesões é assintomática e, raramente, o defeito lingual pode ser clinicamente palpado. Também está estabelecido que essas lesões não são progressivas5 e, algumas vezes, podem regredir.6
As DASAS anteriores são consideradas raras e, ao contrário da variante posterior da lesão, podem ser difíceis de diagnosticar. Elas podem estar localizadas entre ou abaixo das raízes. Algumas vezes, podem ser vistas sobrepostas às raízes ou nos locais das extrações anteriores. Portanto, podem ser mal diagnosticadas como outras radiolucências, como vários tumores benignos, metástases ósseas ou cistos mais freqüentemente (por exemplo, cisto radicular, residual, cisto periodontal lateral, tumor queratocístico odontogênico).7-11 Em casos atípicos como o nosso, investigações posteriores podem ser realizadas por imagens transversais (TCFC ou RM). Embora a TCFC seja não invasiva e eficaz na avaliação das bordas ósseas, ela não permite ao clínico examinar em detalhes os tecidos moles. Por outro lado, a RM pode oferecer resoluções muito melhores ao estudar os tecidos moles. Portanto, é dada preferência à ressonância magnética. A RM tem as vantagens de múltiplos planos de imagem e diferentes sequências de eco, não expondo o paciente à radiação ionizante. Suas principais desvantagens são o custo e os artefatos de distorção de campo do material dentário. O diagnóstico da cavidade óssea de Stafne pode ser confirmado com um exame de RM limitado, que mostra o defeito mandibular contendo tecido mole contínuo e isointenso com a glândula submandibular nas seqüências ponderadas T1 e T2. O contraste inerente dos tecidos moles dos estudos com RM deve ser adequado para fazer o diagnóstico de uma cavidade óssea Stafne sem a necessidade de material de contraste intravenoso. Se o material de contraste for administrado, o conteúdo da glândula salivar de uma cavidade óssea de Stafne deve aumentar no mesmo grau que a glândula submandibular adjacente.9,12,13 A Sialografia também pode ser considerada devido ao conteúdo da glândula salivar da lesão, mas sua utilização nas DAS anteriores é limitada devido aos numerosos dutos de Rivinus que têm menor diâmetro, tornando o procedimento mais difícil de ser realizado.14 Portanto, o uso de diferentes técnicas de imagem para auxiliar no diagnóstico final dos defeitos de Stafne anterior sem a necessidade de cirurgia invasiva seria benéfico.
A incidência da cavidade óssea anterior de Stafne é freqüentemente variada na literatura de 0,009% 15 a 0,300%.16-18 É três vezes mais comum nos homens do que nas mulheres. A maior incidência para os homens é na quinta e sétima décadas, como no nosso caso.19 A maioria dos casos está localizada entre a cúspide e o primeiro molar (65%), enquanto menos casos envolvem a área do incisivo (24%). Algumas vezes, os maxilares podem ser afetados bilateralmente (11%).20
Os atributos radiográficos da cavidade óssea de Stafne nem sempre são os mesmos. Normalmente, aparecem como radiolucências uniloculares circunscritas; no entanto, pode ser observada a aparência multilocular. As bordas da lesão são frequentemente escleróticas, mas também podem não estar claramente definidas.
Se o defeito de Stafne é uma cavidade mandibular completamente cercada por osso ou uma concavidade mais ou menos aberta no córtex lingual acima do nível da fixação do miohióide nem sempre é claro. Na maioria dos casos relatados, o conteúdo da cavidade estava ligado à glândula salivar adjacente, implicando em um defeito na córtex lingual. O mesmo ocorreu com o nosso caso, entretanto, a tomografia computadorizada de TCFC dental mostra que a lesão também havia causado um defeito no córtex vestibular da mandíbula. Esse foi um dos principais motivos que levou à nossa decisão de realizarmos uma biópsia. Como o afilamento e a expansão do córtex vestibular não estão geralmente associados às DCBs, o aparecimento da lesão nos deu a idéia de uma patologia mais agressiva.
A patogênese da DCB também não é claramente compreendida. A maioria dos autores reconhece a hipótese de que essas cavidades são congênitas. Outros pensam que elas se desenvolvem mais tarde na vida através da reabsorção por pressão. A primeira teoria, originalmente apoiada por Stafne1 e depois por outros autores7,21,22, sugere que uma porção da glândula salivar fica presa durante o desenvolvimento e ossificação da mandíbula. A maior falha nessa teoria é que esses defeitos são diagnosticados com muito mais freqüência em adultos do que em crianças, sugerindo que o desenvolvimento desses defeitos provavelmente ocorre mais tarde na vida.23 Parece que a pressão local aplicada pela glândula sublingual ou submandibular poderia causar tais lesões.21,24 Alguns autores apoiam a idéia de que existe uma hipertrofia compensatória relacionada a uma infiltração linfocítica e redução da eficiência secretora, que aumenta com a idade, enquanto outros acreditam que há um aumento do tamanho da glândula salivar como parte do crescimento somático geral.22 Nenhuma dessas hipóteses foi comprovada. Mais recentemente, foram encontrados restos embrionários de tecido da glândula salivar em amostras de osso maxilar, o que pode explicar as raras SBDs nas quais um córtex lingual fino intacto está presente, separando a lesão da glândula salivar adjacente.25
À semelhança da variante posterior, a cavidade óssea anterior de Stafne pode ser um desafio diagnóstico. A ausência de locais anatômicos orientadores, como o canal alveolar inferior e a relação da lesão com os dentes adjacentes, facilita a confusão da cavidade óssea com outras patologias. Se a cavidade óssea estiver relacionada com os apices radiculares, pode imitar um cisto inflamatório. A presença de cárie e alterações na lâmina dura dos dentes adjacentes à lesão pode dar ao clínico pistas sobre o diagnóstico. Para evitar um tratamento endodôntico desnecessário, deve ser realizado um teste de vitalidade pulpar.13,19,20,26 Um cisto residual que se desenvolve após a remoção incompleta de um cisto inflamatório pode imitar as DAS se a lesão estiver em uma área desdentada. Os cistos residuais tendem a se expandir, deslocar os dentes e causar reabsorção no osso, ao contrário das DBS. Os tumores queratocísticos odontogênicos também podem aparecer como lesões radiolúcidas uniloculares com bordas corticais lisas. No entanto, muitas vezes estão associados a dentes impactados. Os tumores queratocísticos odontogênicos podem crescer de forma mais agressiva que outros cistos odontogênicos e causar afinamento cortical e reabsorção radicular. Nosso caso também teve desbaste cortical em ambos os lados da mandíbula. Entretanto, esses cistos freqüentemente fornecem líquido cístico quando é realizada uma biópsia por aspiração. Esse aspecto pode ser útil para o diagnóstico diferencial. Os ameloblastomas, por outro lado, podem não conter qualquer líquido quando perfurados e podem ser difíceis de distinguir das DAS. O aspecto radiográfico dos ameloblastomas pode variar desde radiolucências uniloculares bem definidas até radiolucências multiloculares. O tipo unicístico pode imitar a DAS. Entretanto, os ameloblastomas podem causar deslocamento/resorção dentária e expansão dos maxilares, que são incomuns para as DAS.
Mixomas odontogênicos são neoplasias benignas, intraósseas, originadas do tecido mesenquimatoso. Geralmente são lesões multiloculares, mas pequenas lesões podem ser uniloculares, semelhantes às DAS; entretanto, radiograficamente, podem ser diferenciadas por uma aparência de vieira entre as raízes e deslocamento com reabsorção dos dentes.
As lesões imaturas de fibroma ossificante, displasia cimentária e displasia óssea florida nos primeiros estágios de desenvolvimento podem aparecer radiolúcidas e imitar as DBS; porém, se não forem tratadas com o tempo, geralmente exibem focos cada vez mais radioopacos. Quistos ósseos simples também podem ser incluídos no diagnóstico diferencial. Esses pseudocistos podem parecer de forma oval ou com vieiras entre as raízes dos dentes. A biópsia aspirativa dessas lesões incluiria um conteúdo sanguíneo, que é útil para diagnosticar a lesão.
Outras lesões que podem imitar as DBS são tumores neurogênicos benignos, como neurofibroma, fístulas arteriovenosas, granulomas de células gigantes, tumores marrons, granulomas eosinófilos, hemangiomas centrais e mieloma múltiplo.
Em conclusão, nenhum tratamento é necessário para as DAS, tanto as variantes posteriores quanto as anteriores. A exploração e biópsia cirúrgica deve ser realizada apenas para descartar outras entidades patológicas em casos atípicos quando o diagnóstico não é certo ou quando há sintomas clínicos presentes.