Discussão
Diagnóstico da síndrome da décima segunda costela baseia-se inteiramente nos sintomas clínicos e é confirmado pela reprodução da mesma dor através da manipulação da décima segunda costela usando a “hookingmaneuver”. Utilizamos a manobra de anzol para diagnosticar dois pacientes em que a causa da dor não pôde ser encontrada. Além disso, foi realizado um bloqueio nervoso intercostal para confirmar o diagnóstico e aliviar a dor dos pacientes. A manobra de gancho é simples e fácil, e a sensibilidade relatada do teste é 70,4%.9
Existem geralmente 12 pares de costelas, que são categorizadas como verdadeiras, falsas e flutuantes. As costelas verdadeiras (costelas 1-7) estão directamente ligadas ao esterno pela cartilagem costal. As costelas falsas (costelas 8-10) estão conectadas indiretamente ao esterno. As suas cartilagens costais estão ligadas à sétima cartilagem costal. As costelas flutuantes (costelas 11 e 12) não estão ligadas ao esterno.10 Além destas diferenças anatômicas, a décima segunda costela é mais curta do que as outras costelas e tem apenas uma única faceta articular. No entanto, muitas estruturas estão ligadas à décima segunda costela, incluindo o quadrado lombar, o recesso pleural costodiafragmático, o ligamento lombocostal, o costar inferior do elevador, o longissimo torácico, o iliocostal, o serratusposterior inferior, o latissimus dorsi e o músculo oblíquo externo. Devido a estas características anatômicas, a décima segunda costela é altamente móvel e pode irritar o nervo subcostal.4 O nervo subcostal viaja com a veia e artéria subcostal. Em seguida, move-se em direção ao rim e anteriormente em direção ao quadrado lombar e continua entre o transversus abdominis e os músculos oblíquos internos, onde inerva os músculos da parede abdominal lateral.11 Assim, a dor de um nervo subcostal irritado pode ser produzida na virilha ou na área suprapúbica, bem como na área do lombo. A dor pode ser exagerada por um movimento específico ou mudança de posição, como flexão lateral, rotação do tronco ou elevação da posição asitante.4 Tais pacientes são frequentemente encaminhados a uma clínica urológica para investigação por TC ou ressonância magnética, que são desnecessárias. As causas da dor não são encontradas e os pacientes recebem tratamento inadequado e continuam com dor prolongada.
Os tratamentos iniciais da dor são conservadores e incluem fisioterapia, aplicação de calor e ultra-som na costela afetada e medicamentos antiinflamatórios não esteróides.5 Se esses tratamentos forem ineficazes, deve ser considerada a infiltração mais invasiva com anestésicos locais, como bloqueio nervoso intercostal ou bloqueio costovertebral4.2 No presente estudo, dois pacientes foram tratados com bloqueio nervoso intercostal e permaneceram livres de dor por pelo menos 1 semana. O bloqueio é eficaz pelo menos durante a duração dos anestésicos locais e freqüentemente proporciona alívio a longo prazo5, sendo necessários bloqueios nervosos repetidos caso a dor se repita. Como nossos pacientes foram perdidos para o acompanhamento, não sabemos se a dor se repetiu ou se um bloqueio nervoso adicional foi necessário. Esta é a limitação do nosso estudo. Ocasionalmente, a dor é resolvida pela excisão da costela afetada.12 A duração média do alívio da dor a longo prazo em pacientes com síndrome da duodécima costela é relatada como sendo de 17 meses,3 e em pacientes com síndrome do escorregamento da costela é de 2,2 anos.13
Bambas causas urológicas e outras causas, como a síndrome da duodécima costela, devem ser consideradas em pacientes com dor no lombo na virilha ou na área suprapúbica. A manipulação simples da costela afectada é fácil e confirma a síndrome da duodécima costela. Deve ser feito um diagnóstico precoce e administrado um tratamento adequado para aliviar a dor e evitar quaisquer exames desnecessários, custos e tempo.