RELATÓRIO DA CASA
Uma mulher chinesa de 44 anos de idade que estava anteriormente em boa saúde apresentou uma história de seis meses de menorragia que era severa o suficiente para causar anemia por deficiência de ferro. Seus parâmetros sanguíneos na apresentação foram os seguintes: hemoglobina 8,4 (faixa normal 11,5-15,5) g/dL, hemoglobina corpuscular média 23,1 (NR 27,0-35,0) pg e volume corpuscular médio 72 (NR 81-96) fL. O paciente apresentava ferro sérico baixo (4,8 umol/L), ferritina sérica baixa (1 ng/mL) e alta capacidade de ligação sérica total de ferro (98 umol/L). O exame de sangue oculto fecal foi negativo e o paciente não apresentou sintomas abdominais.
O paciente foi submetido a histeroscopia e curetagem uterina para investigação de menorragia. Um DIU (Mirena®; Bayer Pharmaceuticals, Wayne, NJ, EUA) foi inserido durante o procedimento. O fio do DIU foi cortado a 3 cm do osso cervical. A paciente permaneceu bem após a inserção do DIU e sua menorragia ter sido resolvida. Ela permaneceu assintomática até quatro meses após a inserção do DIU, no qual apresentou frequência urinária, disúria e hematúria. A cultura de sua urina do jato médio cresceu com beta-lactamase de amplo espectro (ESBL), produzindo Escherichia coli (E. coli), com uma contagem bacteriana de 105 unidades formadoras de colônias (UFC)/mL. O paciente foi tratado com meropenem intravenoso e amikacin durante dez dias. Repetir a cultura urinária a meio do jato dez dias após o término do curso antibiótico foi negativo.
No entanto, um mês depois, a paciente apresentou novamente freqüência urinária recorrente, disúria e hematúria. A ESBL produtora de E. coli foi novamente cultivada a partir da urina do jato médio do paciente, com uma contagem bacteriana de 104 UFC/mL. A urografia por tomografia computadorizada (TC) e a pielografia intravenosa não foram notáveis. A ultrassonografia da pélvis mostrou um DIU in situ. Uma zaragatoa vaginal alta foi feita para cultura, e os resultados foram negativos. A paciente foi tratada com meropenem intravenoso e amikacin durante 14 dias. Seus sintomas e bacteriúria foram resolvidos com a antibioticoterapia e ela recebeu alta hospitalar. A microscopia e a cultura da urina do jato médio coletada três semanas após a alta não foi notada. Para diminuir o risco de infecção urinária pós-exual, a paciente foi aconselhada a praticar o esvaziamento pós-coital precoce e o duplo esvaziamento. Ela também foi recomendada a ingestão de líquido liberal e suco de arando.
A paciente apresentou novamente dois meses depois com sintomas semelhantes. A urina do meio da corrente foi novamente positiva para E. coli produtora de ESBL, com uma contagem bacteriana de > 105 UFC/mL. Foram realizados mais exames para determinar a causa de E. coli UTI recorrente produtora de ESBL. No entanto, a tomografia computadorizada de baixa dose do tórax, endoscopia superior, colonoscopia e cistoscopia não foram notáveis. A paciente, que teve alta após mais 14 dias de meropenem intravenoso e amikacin, permaneceu assintomática por três meses. A microscopia e cultura mensal da urina não foram notáveis.
A paciente apresentou novamente freqüência urinária, disúria e febre. Sua urina do jato médio foi novamente positiva para E. coli produtora de ESBL, com uma contagem bacteriana de > 105 UFC/mL. Como este foi o quarto episódio de IU pelo mesmo organismo nos sete meses anteriores, e não conseguimos determinar nenhuma fonte oculta para a infecção, foi decidido que o DIU deveria ser removido. A cultura do DIU removido mostrou um forte crescimento da E. coli produtora de ESBL. Os resultados dos testes de sensibilidade antibiótica de todas as cepas de E. coli produtoras de ESBL isoladas das culturas urinárias do paciente durante os quatro episódios de IU, e do DIU removido, são mostrados na Tabela I. Nenhuma outra intervenção, como o início de pílulas contraceptivas orais à base de estrogênio ou estrogênio tópico, foi realizada após a remoção do DIU. A paciente assistiu a sessões de acompanhamento por 12 meses, com culturas urinárias de fluxo médio realizadas mensalmente. Ela não desenvolveu outro episódio de IU durante o período de 12 meses após a remoção do DIU.
Tabela I
Sensibilidade/susceptibilidade a antibióticos da beta-lactamase de espectro estendido (ESBL)-produzindo Escherichia coli (E. coli) cultivada a partir da urina do paciente durante os quatro episódios de infecção do trato urinário (IU) e do dispositivo intra-uterino removido (DIU).
