Posturografia dinâmica computadorizada (CDP) está bem documentada na literatura clínica e científica como um método objetivo de diferenciação de deficiências funcionais sensoriais, motoras e adaptativas centrais de equilíbrio. Como o equilíbrio é a expressão funcional de um sistema altamente adaptativo de múltiplos componentes que interagem entre si, as informações de comprometimento funcional fornecidas pelo CDP são complementares às abordagens diagnósticas tradicionais para equilibrar pacientes desordenados (ENG, cadeira rotativa, ressonância magnética, etc.) que se concentram em componentes anatômicos individuais e isolados.
Em uma estimativa de 50% dos pacientes com distúrbios crônicos do equilíbrio, especialmente aqueles mais velhos, não há uma única causa localizada, e os testes diagnósticos tradicionais são inconclusivos. Nesses pacientes complexos, a informação específica de comprometimento fornecida pelo CDP reduz a ambigüidade e é a única informação objetiva para a seleção das vias de tratamento que levam à melhoria dos resultados.
CDP compreende três protocolos de testes funcionais. O Teste de Organização Sensorial (SOT) é projetado para examinar quão bem o paciente usa a informação dos sistemas vestibular, visual e proprioceptiva para controlar o equilíbrio. O Teste de Controle Motor (TMC) avalia a eficácia das respostas do reflexo motor automático do paciente para restaurar o equilíbrio após perturbações repentinas, inesperadas para frente e para trás da superfície de apoio. O Teste de Adaptação (ADT) usa rotações dos dedos para cima e para baixo da superfície de apoio para avaliar a capacidade do paciente de se adaptar a irregularidades inesperadas da superfície de apoio. Os resultados de cada protocolo de teste são resumidos em gráficos de fácil interpretação nos quais os resultados do paciente são comparados com valores normativos corrigidos pela idade. Devido às potenciais interações entre as deficiências sensoriais, motoras automáticas e adaptativas centrais, ambos os protocolos de teste sensorial e motor devem ser realizados para diferenciar com precisão entre as várias deficiências a serem equilibradas.
As informações de comprometimento do CDP são usadas em conjunto com os resultados e achados da história do paciente, exame físico e outros testes diagnósticos para priorizar o tratamento, sendo as deficiências específicas as que têm maior impacto adverso sobre a função e maior probabilidade de responder ao tratamento. Quando a história, o exame físico e outros resultados dos testes são inconclusivos, as decisões de tratamento podem ser impulsionadas apenas pelas informações do CDC. É importante notar que, quando os resultados e achados clínicos são inconsistentes com a apresentação clínica ou história, o CDC pode alertar o clínico para problemas, incluindo patologias insuspeitas e/ou tentativa deliberada ou inconsciente do paciente de exagerar os sintomas.
Os casos seguintes ilustram a contribuição do CDC para a avaliação abrangente do equilíbrio e para o planeamento eficaz do tratamento.
CASO UM:
Esta mulher de 35 anos com uma queixa principal de tontura descrita como ‘incômoda’ de um mês de duração é um exemplo típico de um caso em que a história, exame físico e outros testes diagnósticos são inconclusivos e não sugerem o caminho para um resultado. Ela nega a verdadeira vertigem, sintomas posicionais ou sentimentos de desequilíbrio. Ela descreve uma sensação de vertigem, com náuseas ocasionais, especialmente depois de andar no carro. Antivert e valium foram prescritos, sem efeito. O audiograma mostrou audição normal bilateralmente. O exame físico no otorrinolaringologista indicava equilíbrio normal (Rhomberg, e Hallpike). Os resultados da video nistagmografia estavam dentro dos limites de normalidade para os exames calórico, oculomotor, posicional e de posicionamento. Os resultados do CDP são mostrados abaixo:
Apesar do local de lesão indicar função auditiva e vestibular normal neste caso, os dados do CDP são consistentes com o comprometimento vestibular sugerindo que o paciente ou não está recebendo informações do sistema vestibular periférico ou não está usando efetivamente as informações para manter a estabilidade postural, e que os movimentos do tornozelo estão sendo usados inadequadamente para recuperar o equilíbrio. Resultados normais de nistagmografia de vídeo tendem a descartar disfunções do sistema vestibular periférico. Com base nos dados do CDP, o paciente foi encaminhado para fisioterapia (TP) e foi implementado um plano voltado para desafiar o funcionamento do sistema vestibular sob demanda e fazer uso mais eficaz dos padrões de movimento do tornozelo e quadril com exercícios de dificuldade crescente. O objetivo do TP foi alcançar um equilíbrio mais estável e aliviar os sintomas subjetivos.
Após várias sessões de TP complementadas por um programa de exercícios individualizados em casa, o paciente foi reavaliado com o CDP, com os resultados mostrados abaixo. No momento dessa avaliação, o paciente não apresentou retorno dos sintomas de tontura ou vertigem e os resultados do CDP indicaram controle funcional do equilíbrio dentro dos limites normais.
CASE DOIS:
Este homem de 75 anos de idade com queixas de tontura e instabilidade ocasionais é um exemplo de um indivíduo mais velho em que outros achados clínicos não sugerem um caminho para tratar os sintomas e queixas do paciente. O paciente negou sintomas de vertigens verdadeiras, e estava mais preocupado com uma instabilidade progressiva que dificultava o seu esqui na neve. O audiograma de tom puro indicou uma perda auditiva neurossensorial leve e simétrica de alta freqüência com boa discriminação de fala bilateralmente. Os resultados da ENG estavam dentro dos limites normais para os testes calóricos, oculomotores, posicionais e de posicionamento. Os resultados do CDP indicaram o seguinte:
Neste caso, os testes auditivos tradicionais e vestibulares indicaram o funcionamento do sistema periférico dentro da faixa esperada para a idade do paciente. Embora o teste convencional de local de lesão tenha servido para descartar grandes problemas na via auditiva, não forneceu nenhuma visão sobre a natureza da queixa do paciente, nem sugeriu um programa de tratamento para aumentar a função e reduzir o comprometimento. O paciente é um “alto desempenho” que colocou uma alta demanda em sua função de equilíbrio. Embora isto possa ser incomum para um paciente de sua idade, não é uma situação incomum para outros pacientes. Os resultados do CDP revelaram um problema de equilíbrio presente nas atividades, colocando uma alta demanda sobre o sistema vestibular. Além das medidas qualitativas utilizadas durante o exame físico, o CDP foi a única medida objetiva do uso de insumos visuais e proprioceptivos pelo paciente e foi o único teste que sugeriu um plano de tratamento. Após graves anormalidades auditivas periféricas e do sistema vestibular terem sido efetivamente descartadas, foi elaborado um plano de tratamento para que o paciente pudesse forçar o uso de insumos do sistema vestibular mediante solicitação.
O paciente foi instruído em um programa domiciliar visando o sistema vestibular. Ao término, o paciente foi submetido a um novo teste com CDP, com os seguintes resultados.
Note que o padrão vestibular na SOT foi consideravelmente melhorado após a intervenção fisioterápica, embora um déficit sutil tenha permanecido. Isto sugere que o mecanismo vestibular estava fornecendo informações ao sistema nervoso central, mas as informações não estavam sendo utilizadas de forma eficaz. A ausência de anomalias significativas na ENG suportaria esta impressão. O paciente foi capaz de melhorar sua função, uma vez que o comprometimento foi medido e melhor compreendido. Se os dados da VSOT não estivessem disponíveis, o clínico não teria os dados necessários para formular um plano de tratamento.
Ao considerar o estilo de vida ativo deste senhor, a função vestibular normal era o objetivo e o programa domiciliar foi ajustado de acordo, aumentando a intensidade dos desafios de equilíbrio.
CASE THREE:
Uma bibliotecária de 69 anos de idade apresentou inicialmente VPPB aguda e foi tratada com reposicionamento dos canais. Os sintomas posicionais foram resolvidos, mas o paciente continuou a reclamar de tontura e desequilíbrio.
Os resultados dos testes revelaram um déficit visual/vestibular funcional subjacente, juntamente com os sintomas posicionais da VPPB. Um estudo populacional recente mostrou que os problemas de equilíbrio visual eram comuns após o tratamento de pacientes com VPPB com manobras de posicionamento.
Para este paciente, o tratamento foi projetado para desafiar os sistemas visual e vestibular a responder sob condições de somatosensorial alterado, ou superfície de suporte, e condições de conflito visual. Através desta intervenção focalizada, os seguintes resultados foram alcançados em trinta dias.
Notem que, neste caso, a avaliação e tratamento convencional provavelmente teria levado à interrupção do tratamento após o procedimento de reposicionamento do canalito. A SOT, no entanto, indicou que existiam deficiências residuais no uso de informações visuais para equilíbrio que não foram tratadas com as manobras de reposicionamento. Uma vez demonstrado o comprometimento e melhor compreendido, o plano de tratamento foi redesenhado para ser mais eficaz e abrangente.
SUMÁRIO
A avaliação clínica de pacientes com tonturas ou desordens de equilíbrio deve incluir tanto testes convencionais de sítio de lesão quanto medidas objetivas de equilíbrio. Nos dois primeiros casos revistos acima, é importante notar que os pacientes foram auto-referidos. Presumivelmente, estes pacientes estavam à procura de mais do que um diagnóstico; estes pacientes estavam à procura de uma avaliação profissional e de um plano de tratamento para reduzir o impacto do seu comprometimento do equilíbrio.
A tarefa do clínico é investigar e descartar problemas relacionados a vias e estruturas auditivas/vestibulares específicas e investigar possíveis meios de tratamento eficazes. Com uma avaliação abrangente, o clínico também pode estabelecer uma linha de base para avaliar o resultado do plano de tratamento. Embora o equilíbrio e a reabilitação vestibular possam ser soluções eficazes para aumentar a função e reduzir o comprometimento, o programa deve ser baseado em uma avaliação funcional objetiva.
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