Indeed there is. Para arriscar mais torturas da metáfora do divórcio do jornal, quero sugerir que o PRCT deve consertar seus caminhos, buscar mediação e pedir mais apoio. Todos os esquemas montados para melhorar a aceitação da investigação são indubitavelmente intervenções sociais e na avaliação de tais programas não há uma “hierarquia de provas” acordada, mas sim uma “bricolagem de abordagens”. A ciência da implementação, talvez mais do que qualquer outro domínio dos cuidados de saúde, tem-se esforçado e discutido sobre a abordagem ideal para esses métodos mistos ou desenhos híbridos. Eu evito qualquer tentativa de ganhar as guerras de paradigmas aqui. A Parte 2 assume uma tarefa mais simples, a saber, sugerir o uso da oportunidade apresentada pelos PRCTs de uma forma diferente e mais inclusiva. Começa delineando uma estratégia de pesquisa para aprender as lições generalizáveis da ciência de implementação (Tabela 1) e conclui com um breve exemplo exemplificando a abordagem.
Posto assim, tal agenda pode parecer horrivelmente abstrata. Ao qual eu respondo de duas maneiras. Em primeiro lugar, esta visão da acumulação de conhecimento tem um pedigree filosófico considerável. Em segundo lugar, o modelo encontra uso prático se examinarmos o corpo de pesquisa de uma intervenção em vez de contribuições individuais.
O processo de pesquisa sugerido na Tabela 1 corresponde estreitamente à teoria de Popper sobre o crescimento do conhecimento científico, que repousa fortemente na idéia de “eliminação progressiva de erros” (Fig. 2). Como aplicada à ciência de implementação, a estratégia se desdobra da seguinte forma. A pesquisa começa com a identificação inicial de um problema (P1), neste caso, sobre a falta de transferência de conhecimento. É apresentada uma teoria de programa experimental (TT1) que pode oferecer uma solução, tal como incorporada num esquema particular para melhorar a aceitação da investigação na prática. O esquema é posto à investigação e encontra invariavelmente um sucesso misto. Esta descoberta é considerada provisória e capaz de ser revista à luz de descobertas posteriores. O progresso adicional depende da inspeção dos sucessos e fracassos do programa com ênfase especial na eliminação dos erros (EE1). Este exame leva a uma compreensão mais matizada do problema (P2), a uma solução refinada (TT2) e a mais investigação, favorável ou não. A eliminação de outros erros (EE2) é o estímulo para o conhecimento progressivo. O processo então repete-se indefinidamente.
Theory of the Growth of Knowledge as ‘Conjectures and Refutations’ (Teoria do Crescimento do Conhecimento como ‘Conjecturas e Refutações’). Fonte (autor)
Existe um processo de conjecturas e refutações dentro da ciência de implementação? Como foi observado, muitos autores são propensos a transmitir um sentido indevido de certeza, finalidade e universalidade em seus resultados de pesquisa. Mas, ao mesmo tempo, se examinarmos o progresso através do corpo de pesquisa, uma história mais provisória e verdadeira é para ser contada. Voltamo-nos para a literatura para uma exemplificação da Tabela 1.
Passo um
Urges que as PRCTs alargam as suas atribuições e se tornam estudos de caso multi-métodos. O conselho de que as EFP devem incorporar um elemento qualitativo é inteiramente comum, embora haja diferenças de opinião sobre se a ligação é melhor servida através de entrevistas abertas, avaliação de processos, análise de variáveis intervenientes, avaliação baseada em teoria, avaliação realista e assim por diante. Consistente com tudo isto, se raramente colocado desta forma, é a sugestão de que tais inquéritos também devem ser considerados estudos de caso, investigando uma das muitas formas em que tais intervenções podem ser configuradas.
Não temos que olhar muito longe para um exemplo aqui, pois o estudo dos PEMs foi de facto associado por uma “avaliação de processo baseada em teoria” . O último estudo utilizou uma mistura de questionários padronizados e entrevistas abertas para verificar as atitudes e experiências dos médicos em relação à intervenção e, ao fazê-lo, começa a explicar o resultado nulo do PRCT. Resumindo, o estudo qualitativo descobre atitudes positivas em relação à triagem da retinopatia, profundo conhecimento da sua disponibilidade, e uma forte intenção de promulgar os encaminhamentos, que existem antes e depois da intervenção. E, no entanto, sabemos pelo PRCT que as taxas de encaminhamento permanecem estáticas (e decepcionantes). A explicação que emerge das entrevistas abertas é que uma série de factores ‘pós-intencionais’ embotam a vontade de encaminhamento defendida. Estes são apresentados através de citações ilustrativas dos receptores, que abordam um conjunto diverso de preocupações práticas – a preferência dos médicos pelo seu próprio julgamento, visões contrastantes sobre a eficácia da triagem, restrições e pressões de tempo, a carga administrativa do encaminhamento, o desinteresse de alguns pacientes na triagem, a não cobertura da triagem sob alguns planos de seguro, longos tempos de espera e a inacessibilidade de alguma provisão de triagem .
Temos a primeira visão de um círculo virtuoso de explicação. O rigoroso PRCT assegura o resultado mas não pode dizer porque é que a intervenção é ineficaz. O interrogatório qualitativo mergulha numa série de processos subjacentes no trabalho, mostrando como a experiência do médico, as preferências do paciente e as restrições administrativas podem ter-se combinado para gerar o resultado imprevisto. Isto constitui um relato altamente plausível do fracasso do programa, mas que ainda não pode ser generalizado. Existem dois impedimentos.
Primeiro, todos os dados acima (quantitativos e qualitativos) estão relacionados às especificidades da gestão dos cuidados de saúde e às preferências dos diversos grupos de partes interessadas naquele local e naquele momento. Este continua a ser um estudo de caso único. O segundo e mais interessante déficit deriva de uma limitação habitual de tal análise qualitativa, a saber, que “a análise da variação entre tipos de informantes não é explicitamente relatada” (, nosso itálico). Assim, tipicamente e como no resumo acima, Grimshaw et al. produzem uma lista de ‘temas’ variados descrevendo as muitas razões pelas quais os praticantes podem ignorar ou resistir à diretriz personalizada. O que é claro pelo seu conteúdo, mas o que não é relatado, é que estas reacções divergentes ao PEM serão particulares a sub-grupos específicos de práticas e praticantes. Apenas alguns preferirão confiar no seu próprio julgamento; apenas alguns não terão apoio administrativo; apenas alguns dos seus pacientes terão problemas de acesso. E sem conhecer a identidade exata e a magnitude relativa desses vários círculos, não podemos saber se o mesmo resultado líquido se seguiria em outros ambientes. Não podemos generalizar.
Para resumir, adicionar uma descrição qualitativa à avaliação quantitativa fornece uma base de evidências mais abrangente para compreender o destino de uma intervenção, mas são necessárias estratégias de pesquisa adicionais para julgar se esse destino é provável que se repita.
Segundo passo
Marca o início da estratégia para melhor organizar esses fragmentos probatórios. A chave é a introdução de construções teóricas para ampliar o escopo explicativo de tais descobertas locais. Esta abordagem evita a noção estatística de que a generalização se baseia na tipicidade – ou seja, a alegação de que a intervenção estudada é ‘representativa’ de uma população maior de intervenções das quais é extraída. O programa PEMs é um sistema complexo que consiste em uma intervenção adaptativa, um local, um sistema administrativo, uma via de comunicação, uma população de pacientes, vários níveis de profissionais, uma forma de regulação financeira, um tipo de serviço de saúde, e assim por diante. Nenhum estudo pode afirmar ser representativo de todas estas características.
A alternativa aqui sugerida substitui o ‘programa’ pela ‘teoria do programa’ como a unidade básica de análise. As teorias de programa referem-se às ideias básicas por detrás de uma intervenção, o raciocínio apresentado sobre a razão pela qual ela deve funcionar. Tais teorias são genéricas. Elas surgem repetidamente no planejamento de programas e na elaboração de políticas (para uma visão geral das teorias científicas de implementação, veja Nilsen ). A marca de tais teorias é que elas operam em um nível de abstração além do das intervenções concretas, como a que está sendo inspecionada aqui. A abstracção, ou rapto como é por vezes chamada, é em si mesma um poderoso aliado da generalização. Explicamos um determinado evento como um caso reconhecível de uma classe mais ampla de casos, como uma variação sobre um tema, sobre o qual já temos algum conhecimento prévio. O entendimento existente fornece idéias provisórias sobre os pontos fortes e fracos dessa classe de programas, que fornecem uma visão sobre o que esperar em qualquer aplicação nova, que é então aperfeiçoada em uma inspeção mais detalhada de cada encarnação da teoria do programa.
Assim, em vez de considerarmos o ‘2005-Onatario-printed-educational-messages-scheme-to-increase-practitioner-referrals-for-retinal-screening’ como um caso isolado (o que é), percebemo-lo como mais um exemplo de uma ideia bem desgastada (o que também é). Então de que é um caso de PEMS? Qual é a teoria do programa de tempo? Eu não tenho acesso, é claro, ao pensamento exato dos responsáveis por essa intervenção específica. Mas há pistas abundantes. Os PEMs fazem parte da ‘indústria de diretrizes clínicas’ ou ‘movimento de cuidados padronizados’. A idéia genérica é trazer ordem e previsibilidade ao comportamento dos profissionais, fornecendo ‘lembretes’, ‘atualizações’, ‘protocolos’, ‘boletins’, ‘educação profissional contínua’. Em todos os casos, a mensagem é o meio. O pressuposto subjacente, a teoria da intervenção comum, é perfeitamente simples, nomeadamente que – profissionais de saúde bem informados e bem qualificados responderão e procurarão seguir a informação profissionalmente endossada e baseada na evidência.
O ponto crucial, a repetir, é que já sabemos muito sobre esta teoria e as suas profundas limitações. A informação pode ter credenciais augustas, mas em seu próprio papel a autoridade raramente é capaz de contrariar as profundas preferências pessoais, pressões de tempo, rotinas existentes e restrições institucionais. Ironicamente, as descobertas da miríade de estudos que nos contaram as muitas razões pelas quais os praticantes não lêem publicações formais de pesquisa, e que foram responsáveis por introduzir a ciência da implementação, voltam a repetir-se num esquema de implementação que tenta envolver os praticantes com boletins probatórios feitos à medida, enviados directamente por correio. Não deveríamos ter nos surpreendido. Mesmo que haja uma aceitação profunda dos conselhos oferecidos, alguns praticantes não terão em conta porque as externalidades diárias do seu trabalho continuam a prevalecer.
Isto leva-nos à próxima característica de uma abordagem teórica do programa. Estas teorias, tal como as intervenções que elas sustentam, são frágeis e falíveis. Assim, sabemos muito sobre a ‘teoria das diretrizes’ porque, em dezenas de aplicações, ela tem sido tentada e achada insuficiente. Assim, da mesma forma que abstraímos as ideias que sustentam uma intervenção, também precisamos de construir mais teorias de programas que forneçam hipóteses abstractas sobre as condições que explicam o sucesso ou o fracasso. Os formuladores de políticas têm um conjunto de idéias sobre um programa, que são frequentemente encontradas com as idéias bastante diferentes dos praticantes. A marca registrada da abordagem da teoria do programa é que ela assume resultados mistos. No caso presente, a tarefa é construir teorias sobre que tipo de praticantes, em que tipo de prática, são susceptíveis de atender (ou ignorar) a orientação.
Embora o objectivo seja tratá-los como hipóteses abstractas e formais, não há nada de esotérico ou erudito sobre tais teorias.Nota de rodapé 1 Por exemplo, se nos referirmos ao subestudo qualitativo de Grimshaw et al sobre respostas à retinopatia PEM , existem várias hipóteses implícitas e não testadas que sugerem quais os praticantes e quais as práticas que podem abrigar respostas diferenciais. Por exemplo, talvez o mais simples dos muitos temas descobertos por não aderirem à orientação personalizada seja a “confiança na sua própria avaliação clínica”. Que subgrupo de praticantes poderia assim raciocinar? Uma hipótese elementar é que é uma resposta que cresce com a experiência dos praticantes, uma proposta que poderia então ser testada empiricamente com uma comparação de mudanças nas taxas de referência entre ‘veteranos’ e ‘recém-chegados’.
O verdadeiro ponto de tratar esta ‘hipótese de experiência’ como uma teoria de programa é que temos conhecimento prévio dela. Sabemos por uma miríade de estudos que a aderência às orientações é sub-óptima. Assim, temos uma sólida expectativa de que um ‘diferencial de experiência’ possa surgir como questão nos milhares de outras diretrizes que existem para cada condição, teste e tratamento. Mas o que não sabemos é de que forma a experiência faz a diferença. A experiência é mais do que o número de anos que um praticante gasta em arreios. A experiência também traz consigo autonomia, antiguidade, responsabilidades de gestão, compromissos profissionais, conhecimentos especializados, crescente familiaridade com as condições, com os pacientes e com “o sistema”, e assim por diante. Haverá sempre algumas variações subtis no que constitui a ‘experiência’ e, seguindo a ideia e as suas consequências através de uma série de estudos de caso, podemos construir uma compreensão do seu impacto diferencial. As teorias existem para serem testadas e refinadas, re-testadas e refinadas – e é fora deste processo que ocorre a generalização.
Passo três
Então, como devem ser testadas as teorias dos programas? Um passo crucial aqui é mudar a ênfase sobre o que constitui a explicação na pesquisa experimental. Todas as intervenções da KT têm fortunas mistas e explicar a multiformidade deve ser o objectivo chave. O foco analítico deve ser sobre ‘padrões de resultados’ em vez de ‘resultados’ ou sobre ‘efeitos heterogêneos’ em vez de ‘efeitos líquidos’. Esta proposição tem encontrado uma resistência considerável. O modelo padrão, mesmo após o advento do pragmatismo, é comparar resultados em grupos tratados e não tratados, o PRCT reunindo poder estatístico suficiente para detectar com fiabilidade um efeito líquido como base para testar o que ainda é visto como a questão fundamental dos resultados – a intervenção ‘funcionou’? Com frequência crescente, a investigação qualitativa é acrescentada para construir um quadro composto do raciocínio dos principais receptores, o que pode ter contribuído para o efeito observado.
Este modelo tem persistido apesar de uma literatura clínica considerável demonstrar que, quase sem excepção, há sujeitos que experimentam maiores e menores benefícios dentro da ‘população tratada’. A noção de senso comum de que os tratamentos não funcionam para todos é capturada em termos clínicos como heterogeneidade dos efeitos do tratamento (HTE) e suas implicações são consideráveis, como nesta famosa citação de Kravitz et al.Quando HTE está presente, o modesto benefício atribuído a muitos tratamentos pode ser enganoso, pois os modestos efeitos médios podem refletir uma mistura de benefícios substanciais para alguns, poucos benefícios para muitos e danos para alguns’ .
Esta proposta tem ainda mais atualidade se considerarmos a construção de ensaios pragmáticos. O HTE está presente mesmo na fase três de ensaios de eficácia de medicamentos, que têm critérios de inclusão e exclusão muito cuidadosamente delimitados e que implantam uma multiplicidade de controles adicionais . A própria idéia dos ensaios pragmáticos é investigar em ambientes do mundo real, nos quais tais controles são afrouxados. Em todas as dimensões do gráfico PRECIS haverá uma variação de entrada. Segue-se que o HTE é particularmente proeminente no PRCTS devido ao seu próprio design, uma observação extremamente profunda mas largamente ignorada, feita primeiramente por Segal et al. . O significado do resultado resumido, o efeito do tratamento líquido, é assim diminuído. No caso de programas sociais como o PEMS, o efeito do tratamento médio e nulo pode muito bem reflectir, parafraseando Kravitz, uma campanha de informação que teve uma influência substancial em certos profissionais, passou despercebida por muitos, e actuou como outro desincentivo incómodo para alguns.
Tal eventualidade tende a ser ignorada nas PRTs em geral e no nosso exemplo particular do ensaio do PEMS. A prioridade dos experimentadores é sempre proteger a validade interna, assegurando, através da aleatorização, que existe um equilíbrio de características e predisposições potenciais entre os grupos experimentais e de controle. Nesta perspectiva, Zwarenstein et al., relatam uma correspondência satisfatória entre práticas experimentais e controladas em termos de ‘composição de gênero’, ‘local de treinamento’, ‘tamanho da prática’ e, de fato, em nosso exemplo destacado, ‘anos de experiência de profissionais’ . O facto de estas e outras características dos destinatários estarem distribuídas uniformemente entre as condições experimentais e de controlo não significa que as circunstâncias que reflectem não tenham qualquer relação com o facto de as actualizações educativas serem tidas em conta. Ainda deixa em aberto a possibilidade de que existam diferenças substanciais entre subgrupos e sub-processos em resposta à orientação que, como no cenário de Kravitz, pode permanecer indetectável no efeito líquido.
Esta eventualidade pode ser investigada identificando e comparando os resultados entre os grupos dispostos de forma diferente. A análise qualitativa pode fornecer pistas importantes sobre essas prováveis predisposições. Mas mais uma vez o prêmio da compreensão de resultados heterogêneos muitas vezes não se manifesta por causa de uma tradição bastante diferente nesta forma de investigação. A análise qualitativa há muito tempo que tem sido apreciada como uma “descrição espessa”. Como no subestudo de Grimshaw , o objectivo é captar, muitas vezes através da análise temática, toda a gama de atitudes em relação ao programa. A intenção de muita análise qualitativa é ser abrangente e não analítica. O objectivo é atingir a ‘saturação’ na descrição das disposições dos sujeitos em vez de seguir as consequências comportamentais das diversas disposições.
A inevitabilidade do impacto irregular nas intervenções investigadas na implementação da ciência muda a questão da investigação. O objetivo final não é o de decidir se as intervenções funcionam. O que precisa ser pesquisado, compreendido, aconselhado e explorado é o seu impacto diferencial.
Passo quatro
Especulando sobre uma agenda revisada para a ciência de implementação, ou seja, para investigar as múltiplas contingências que contribuem para os sucessos e fracassos das teorias de programas, resta fornecer um relato dos desenhos de pesquisa que podem realizar essa tarefa. Eu já defendi a necessidade de uma abordagem teórica envolvendo sequências ou séries de estudos, empregando abordagens de métodos mistos. Claramente, há uma gama de desenhos prospectivos e retrospectivos que se enquadrariam neste projeto de lei. Mas o que eu quero enfatizar aqui são duas estratégias analíticas simples que são fundamentais na busca por evidências generalizáveis.
No vernáculo da pesquisa de estudos de caso, essas estratégias são referidas como análise ‘dentro de caso’ e ‘cruzada de casos’. Como estas podem ser utilizadas na investigação da teoria das diretrizes? Na primeira, são identificados diferentes subgrupos de destinatários de uma diretriz, são levantadas hipóteses de diferenças em suas predisposições e comportamento resultante em relação ao aconselhamento, e são gerados dados para testar essas conjecturas. Atingir a adesão a uma diretriz, entretanto, reflete não apenas sobre as pessoas envolvidas, mas também sobre seus papéis, suas redes, suas organizações e os ambientes regulatórios mais amplos nos quais trabalham. Para provocar estas influências é necessário um estudo cruzado, com comparações escolhidas para refletir resultados que podem ser gerados em diferentes locais institucionais no recebimento da diretriz.
Aprendizagem aumenta à medida que estes cortes analíticos são aplicados sequencialmente. O conhecimento existente sobre os pontos fortes e fracos, os vencedores e os perdedores, das encarnações anteriores da teoria do programa são incorporados na escolha dos comparadores na investigação 1. Algumas destas hipóteses serão suportadas e outras serão refutadas. Isto dá o impulso à investigação 2, que revê a teoria do programa e adapta os grupos de comparação, numa tentativa de explicar a heterogeneidade emergente dos resultados. As teorias de programas revisadas permanecem frágeis. Elas se encontram com conformidades e anomalias, e a pesquisa continua através de mais estudos de caso, numa tentativa de eliminá-las (lembre-se da Fig. 2).
Isto completa um plano de uma estratégia de método misto para avaliar estratégias genéricas de implementação. Tal como as directrizes clínicas, os preceitos metodológicos só têm significado se encontrarem utilidade prática. Isso me leva ao pedido final em um documento de súplicas, ou seja, a saudar o uso crescente da análise interna e cruzada de casos na ciência da implementação. Tenho apenas espaço aqui para esboçar quatro breves exemplos que exemplificam o caso de estudos de caso multi-site, de método misto e orientado pela teoria. Estas ilustrações decolam onde os exemplos anteriores pararam, nomeadamente com a nossa teoria de programa inicial e altamente falível de que os profissionais de saúde irão responder a directrizes profissionais, baseadas em evidências e a nossa teoria de implementação de primeiro palpite, de senso comum, de que a ‘experiência do profissional’ fará a diferença na sua aceitação.
Grove et al. examinam as respostas dos cirurgiões ortopédicos às directrizes do NICE sobre a substituição total da anca em três hospitais do SNS. Esses médicos seniores responderam às orientações de maneiras bem diferentes, de acordo com o ambiente. No caso A, um centro acadêmico localizado dentro de uma unidade de trauma e ortopedia, os cirurgiões tinham uma “visão positiva do conhecimento formal e codificado”, estavam “acostumados a responder perguntas usando um quadro de referência populacional maior” e cumpriam sua “própria documentação protocolar ligada a uma peça de orientação clínica”. O caso C, um departamento ortopédico de um hospital-escola, proporcionou o extremo contraste, com os cirurgiões relatando que “nunca tinham visto suas organizações NICE processo”, que “pertencia ao domínio gerencial e administrativo”. Aqui, os cirurgiões preferiam “o conhecimento resiliente e experiencial construído ao longo do tempo” baseado no “sentimento inato da cirurgia”. A experiência conduz estes clínicos seniores em direcções opostas – de acordo com o contexto.
Rycroft-Malone et al. examinaram as respostas aos ‘cuidados baseados em protocolos’ num estudo multi-casos em enfermagem, obstetrícia e visitas de saúde, etc. As ferramentas obtiveram respostas bastante diferentes. Em linha com a nossa hipótese primitiva, os autores relatam que aqueles profissionais com mais experiência ‘ou não se referiam a eles ou os utilizavam de forma flexível’. Também, de acordo com a tese, os praticantes juniores perceberam os protocolos como ‘recursos de informação útil’. Mas há um par de reviravoltas significativas. Em alguns contextos, a autoridade carregada pelas diretrizes é vista como fortalecedora. A padronização do que constitui uma boa prática, ‘possibilitou a extensão dos papéis tradicionais e facilitou a prática autónoma, o que por sua vez resultou em mais cuidados e serviços liderados por enfermeiras e parteiras’. Em contraste, “nos contextos em que há mudanças frequentes de pessoal ou que dependem do pessoal da agência”, as orientações foram “incluídas em materiais de indução e avaliações de competência”. Nessas situações, níveis relativamente altos de aderência decorrem do fato de a diretriz ser recrutada e treinada.
Moule et al. avaliaram um programa de melhoria da qualidade incorporando diretrizes do NICE sobre o uso de anticoagulantes para reduzir a fibrilação atrial (FA) em seis práticas gerais no Reino Unido. Os recursos foram utilizados de forma variável. Mais uma vez a experiência e ideias preconcebidas dos médicos de clínica geral revelaram-se importantes – mas com mais variações sobre o tema. Neste caso, alguns dos profissionais mais experientes com experiência pessoal tomaram a liderança do esquema e ajudaram a impulsionar a orientação para um esquema de revisão e acompanhamento. Outras práticas, muitas vezes onde o médico de família trabalhava isoladamente, careciam do “sistema de mentalidade” … para lhes permitir acompanhar/ monitorar os pacientes”. Nestes casos, a confiança na experiência e no julgamento pessoal deveu-se em grande parte à falta de infra-estrutura formal para servir as orientações.
Spyridonidis e Calnan usaram uma comparação longitudinal, dentro de cada caso e cruzada para avaliar como a implementação de duas orientações do NICE, sobre insuficiência cardíaca crônica (ICC) e obesidade, se desdobrou ao longo do tempo. A sua ênfase está na adaptação de “todo o sistema” às directrizes e, por isso, examinam as perspectivas dos executivos profissionais, gestores de topo e médios, clínicos hospitalares, médicos de clínica geral, enfermeiros e profissionais de saúde aliados. As directrizes, como sempre, são seguidas “de forma variável”; a sua implementação é julgada “para trás e para a frente”, à medida que os diferentes intervenientes ponderam as suas consequências rivais. Por exemplo, uma opção na diretriz do NICE sobre obesidade foi para a cirurgia bariátrica. Após um recrudescimento das indicações bariátricas, a gerência reescreveu rapidamente a diretriz para racionar um procedimento caro. Em outro exemplo, a diretriz do NICE sobre CHF recomendou o uso de beta-bloqueadores, que não foram incluídos em outro esquema do NHS, o Quality and Outcomes Framework (QOF), que remunerava os GPs por atenderem a uma série de indicadores de desempenho. A implementação da recomendação do NICE parou, aguardando a convergência entre as respectivas políticas.
Muitos mais estudos de caso desse tipo poderiam, é claro, ser consultados para aprofundar a compreensão da aceitação errática das diretrizes.Nota de rodapé 2 A questão é que, começando com uma teoria de programa relativamente abstrata, em vez de uma floresta de iniciativas separadas, um programa de pesquisa de estudos de caso interno e entre casos pode começar a desbloquear as variações nos resultados que rotineiramente seguem a implementação das diretrizes. Assim, no caso presente, comecei com a teoria grosseira da implementação, segundo a qual o pessoal júnior estava mais inclinado a respeitar a orientação endossada profissionalmente, enquanto os profissionais experientes tinham mais probabilidade de confiar em seu próprio julgamento. Esta teoria está cheia de buracos ou, como Popper poderia preferir, está na necessidade urgente de “eliminação de erros”. Assim, descobrimos que praticantes experientes podem ser expoentes entusiastas das orientações – se trabalharem em instituições orientadas para perspectivas epidemiológicas mais amplas. Descobrimos que a preferência de alguns praticantes veteranos pelo seu próprio julgamento reside realmente na sua falta de infra-estrutura do sistema para implementar uma nova diretriz. Descobrimos que alguns profissionais relativamente juniores de fato adotam diretrizes – mas o fazem na base de que oferecem autonomia e empoderamento, em vez de fornecer sabedoria de pesquisa. Descobrimos que outros grupos subordinados seguem diretrizes endossadas pela pesquisa simplesmente porque elas estão embutidas na indução e no treinamento. Descobrimos que praticantes bem dispostos a novas diretrizes são frequentemente frustrados na aplicação dos esquemas porque outros participantes (muitas vezes com mais poder) percebem que as mudanças terão consequências prejudiciais em suas esferas operacionais.