Pressão Sistólica — Mudar a ênfase

Introdução

Esta mesa redonda foi apresentada após uma reunião sobre hipertensão patrocinada pelo National Heart, Lung, and Blood Institute em Brooklyn, NY, em 16 de fevereiro de 2000.

Several dos palestrantes dos simpósios convocados para discutir a importância da pressão arterial sistólica elevada como fator de risco para doença cardiovascular. O moderador foi o Dr. Marvin Moser da Faculdade de Medicina da Universidade de Yale. O Dr. Michael Weber, do Downstate College of Medicine em Nova York, e o Dr. Ray Townsend, da Universidade da Pensilvânia, foram outros palestrantes. O primeiro tópico abordado foi por que a pressão arterial diastólica (PAD) tem sido tradicionalmente usada para definir o risco cardiovascular, e por que ela tem sido usada em todos os ensaios clínicos destinados a determinar o benefício do tratamento. Além disso, os painelistas exploraram a importância relativa da pressão arterial sistólica elevada (PAS), e se as estimativas de risco e benefício seriam ou não mais precisamente discernidas se a PAS, ou talvez até mesmo a pressão de pulso, fossem consideradas como os pontos de referência para o resultado.

Dr. Moser: Dr. Weber, no início do século XIX, o Journal of Johns Hopkins Medical School observou que muita atenção estava focada na PAS, e que talvez seja hora de olhar mais cuidadosamente para o nível diastólico para determinar o risco. Os níveis de DBP realmente prevêem doenças cardiovasculares, mas será que fomos longe demais? Quais são os riscos relativos dos vários níveis de pressão diastólica e sistólica, ou mesmo, diferentes níveis de pressão de pulso? Devemos esquecer a PAD e limitar nossas preocupações à pressão sistólica?

Dr. Weber: Eu suspeito que a recomendação original, no início do século 20, de usar a PAD como um marcador de risco foi baseada na crença de que isso poderia refletir melhor o estado dos pequenos vasos arteriais. Entretanto, por muitos anos, tem sido bastante aparente que a PAS é um preditor muito melhor do que a PAD para o prognóstico cardiovascular. Quem faz estudos fisiológicos em modelos animais descobre que é a PAS que melhor se correlaciona com mudanças no tamanho da parede cardíaca, função renal e complacência arterial.

Dr. Moser: É uma PAS de 150-155 mm Hg, por exemplo, um risco maior de doença cardiovascular do que uma PAD de 95 ou 100 mm Hg?

Dr. Weber: Sim, é. Em comparação com uma PAS ideal de cerca de 110-120 mm Hg, mesmo uma PAS na faixa de 140-150 mm Hg já está associada a quase um triplo do risco. Níveis de pressão sistólica que, no passado, eram considerados normais, agora são conhecidos por estarem associados a um aumento nos eventos cardiovasculares. A PAD nem sempre é um indicador fiel de risco, especialmente após a idade de 50,

Dr. Moser: Portanto, em indivíduos mais jovens, mais atenção pode ser dada ao nível da PAD, e à medida que os pacientes ficam mais velhos, mais atenção deve ser dada à PAS. Isso é correto?

Dr. Weber: Até aos 50 anos de idade, a PAD é aceitável, mas provavelmente não superior à sistólica. Mesmo em jovens, a SBP é um útil preditor de resultados. A partir dos 50 anos de idade, sabemos que para qualquer nível de PAS, o risco de um evento cardiovascular está inversamente relacionado à PAD. Por exemplo, para pacientes com 25 ou 30 anos de idade, uma PAD alta é preocupante. Para aqueles com 65 ou 70 anos de idade, uma PAD baixa é motivo de preocupação, particularmente se estiver associada a uma PAD alta e a uma pressão de pulso alta resultante.

Dr. Moser: Isso é o resultado de uma complacência arterial decrescente. A maioria das pessoas mais velhas tem SBP alta e DBP relativamente baixa.

Dr. Townsend: Uma das razões porque a PAD foi o foco é que os vasos são expostos a pressão em diástole por um período de tempo maior do que em sístole. Em particular, os médicos têm se concentrado na PAD porque é isso que reflete a circulação coronariana. O coração contrai com tanta força que não há muito fluxo coronariano no pico da sístole; em vez disso, o fluxo coronariano ocorre durante a diástole. Muitos médicos, portanto, subscreveram a idéia de que, como a doença coronariana é o assassino número um e a pressão arterial elevada é um de seus principais fatores de risco, então a PAD deve ser importante para determinar a integridade das artérias coronárias.

Parte do problema é que limitamos nossa visão aos números e podemos não ter focado atenção suficiente na função endotelial, lipídios e fibrinólise, todos fatores importantes na doença coronariana e na proteção do fluxo para órgãos vitais.

Dr. Moser: Você acredita que a PAS elevada tem um efeito maior na disfunção endotelial e espessamento carotídeo, por exemplo, do que a PAD elevada?

Dr. Townsend: Eu acho que para qualquer efeito alvo da pressão arterial, a PAS será tipicamente o mais importante.

Dr. Moser: Nós classificamos normal como 120/80 mm Hg, alto normal como 130-139/85-90 mm Hg, e hipertenso como >140/90 mm Hg. Esta é uma classificação razoável para todas as pessoas? Claramente, estes são pontos de corte artificiais. Um artigo recentemente publicado sugeriu que nos idosos os níveis deveriam ser mais altos, com base numa revisão estatística feita por um grupo de não-físicos que utilizaram modelos matemáticos. Será que estão correctos? Devemos voltar ao consenso anterior de que um homem de 70 anos pode ter uma SBP de 165-170 e não estar em risco?

Dr. Weber: Não. Não sou um estatístico, mas acredito que a análise foi enganosa e reflectiu algum mal-entendido sobre os riscos cardiovasculares relativos e absolutos. O fato é que qualquer pessoa com uma PAS >140 mm Hg, independentemente da idade, tem um nível de risco maior do que se a PAS fosse 120 mm Hg ou menor.

Dr. Moser: Você sugere, então, que os pontos de corte que foram usados durante anos são válidos, quer um tenha 75 ou 45 anos de idade.

Dr. Weber: Eu acredito que sim. Um estudo em andamento, OPERA, está examinando os possíveis benefícios de abaixar a PAS ligeiramente elevada (Fase I), que é >140 mm Hg mas <160 mm Hg, em pessoas mais velhas que têm PAS normal (<90 mm Hg).

Dr. Moser: Este é o único grupo para o qual não há prova definitiva do benefício de baixar a pressão arterial.

Dr. Townsend: Se ignorássemos completamente o DBP, classificaríamos mal um grande número de pessoas como hipertensivas?

Há um fenómeno chamado up-classifying ou upstaging, que está relacionado com o uso de 140 ou 90 mm Hg. Uma pressão arterial de 142/88 mm Hg é classificada como hipertensão estágio I, com base apenas na SBP. A pressão arterial diastólica teria sido classificada como “normal alta”, a pressão arterial sistólica subiu para “estágio 1 de hipertensão”. A avaliação da confiabilidade deste sistema de classificação mostra que cerca de 90% do tempo a classificação é correta se a PAS for utilizada isoladamente, especialmente em idosos.

Uma das lições dos ensaios clínicos é que o tratamento da pressão arterial impede a mudança de estágio que ocorre com o tempo. A pressão arterial, especialmente a sistólica, tende a aumentar com a idade. O tratamento com medicamentos anti-hipertensivos frequentemente prende o aumento da pressão arterial associado à idade, razão pela qual acredito que 140 mm Hg é um ponto de corte válido. A linha deve ser traçada em algum lugar, e isto parece realista.

Dr. Weber: Se usarmos 140/90 mm Hg em pessoas idosas, um indivíduo com 142/92 mm Hg se qualificaria para hipertensão por ambos os critérios. Por outro lado, uma pessoa com 142/72 mm Hg é hipertensa apenas pelo critério sistólico, mas pode estar em risco.

Dr. Moser: O ponto é bem visto; cerca de 90% das pessoas com mais de 55 ou 60 anos serão corretamente classificadas como hipertensivas nos estágios 1 ou 2, com base apenas na SBP.

Dr. Weber: Eu concordo completamente com essa abordagem. Um editorial recente fez o argumento de que a vida seria muito mais simples se medíssemos apenas a SBP. Provavelmente, nós mal-diagnosticaríamos ou feriríamos apenas uma pequena minoria de pacientes se seguíssemos essa regra.

Dr. Moser: Vou abrir uma excepção a isso, até certo ponto. Nós não temos visto pacientes na faixa dos 30, 40 e 50 anos com PAS de 135 ou 140 mm Hg, mas com PAD de 95, 100, ou mesmo 105 mm Hg, que já têm evidência de doença renal? Se apenas a PAS for considerada, estas são pessoas que não seriam tratadas. Elas certamente precisam de tratamento.

Dr. Weber: Alguns pacientes não seriam tratados. Entretanto, qual é o estado da artéria de alguém que é 135/100 mm Hg?

Dr. Townsend: Se for 135/100 mm Hg, é o indivíduo de pressão de pulso estreita que contra-intuitivamente é o menor risco a esse nível de PAS, em qualquer idade.

Dr. Moser: Eu estou relutante em descartar as elevações de PAD. Anos atrás, nós seguimos um grupo de pacientes com PAD de cerca de 100 mm Hg e PAS relativamente baixas de 130-140 mm Hg que tinham proteinúria; eles certamente estavam em maior risco, e eu acredito que esses pacientes deveriam ser tratados. Concordo que em pacientes idosos provavelmente não faz diferença, já que a PAS tende a subir e a PAD a cair; à medida que envelhecemos, a pressão de pulso aumenta. Mas talvez seja um erro ignorar a elevação da PAD em pacientes mais jovens.

Há alguns investigadores que são fortes defensores da pressão de pulso em vez de sistólica ou diastólica, e de basear o prognóstico e o tratamento nesta medida. Posso ter opiniões sobre isto?

Dr. Weber: A pressão de pulso não deve ser considerada isoladamente, mas deve ser considerada no contexto da pressão sistólica. No final, tanto os valores sistólicos como diastólicos devem ser considerados. É difícil imaginar que uma pessoa com uma pressão arterial de 100/50 mm Hg esteja no mesmo nível de risco que uma pessoa com uma pressão arterial de 150/100 mm Hg. As pressões de pulso, mas situações claramente diferentes. É necessário ancorar uma pressão de pulso a uma pressão sistólica para poder interpretá-la. É por isso que a maioria das vezes a PAS é um reflexo adequado do risco. A pressão de pulso amplifica sua importância, mas em um contexto de considerável confusão e controvérsia, complexidade desnecessária deve ser evitada.

Dr. Moser: Eu concordo plenamente. Dr. Townsend, você concorda?

Dr. Townsend: Para levar isto mais longe, parte da questão da pressão de pulso é que é o querido epidemiológico actual na hipertensão porque tudo parece estar correlacionado com a pressão de pulso. O tratamento da pressão de pulso nunca foi realmente abordado em estudos clínicos de longo prazo. Sempre examinamos as mudanças na PAD, com exceção dos ensaios de hipertensão sistólica isolada (ISH). Não temos um bom entendimento – pelo menos, eu não tenho – de como administrar especificamente a pressão de pulso.

Se a pressão arterial é de 180/70 mm Hg, um diurético é freqüentemente usado, e funciona, mas qual é a probabilidade de outros medicamentos não só reduzirem a PAS como também diminuírem a pressão de pulso, o que seria ainda mais benéfico? No entanto, eu não posso fornecer dados sobre o valor de outras terapias.

Dr. Moser: Discutiremos o tratamento em um momento; entretanto, minha leitura de nossos próprios dados, bem como da literatura, sussurra que a maioria dos agentes anti-hipertensivos, incluindo diuréticos, diminui a PAS proporcionalmente mais do que a PAD. Dr. Weber está correto: a maioria dos especialistas sente que a pressão de pulso é um preditor, mas não substancialmente melhor do que a PAS na estimativa do risco e, como observado, já tivemos dificuldades suficientes para tentar simplificar as definições. Vamos enfatizar a PAS mas não abordar a pressão de pulso no momento, apesar de dados que com a mesma PAS (por exemplo, 150 mm Hg) o risco é menor se a pressão de pulso for 60 do que se for 80 (ou seja, 150/90 mm Hg em comparação com 150/70 mm Hg). Esses dados, como você sabe, foram amplamente divulgados.

Acredito que todos nós concordamos que devemos prestar mais atenção à PAS, e no momento não devemos adotar a pressão de pulso como padrão ouro, seja na classificação ou como um índice de quando e como tratar.

Dr. Moser: Por que os médicos têm ignorado este tipo de informação? É porque fomos ensinados, anos atrás, que pessoas idosas devem ter aumentado a pressão arterial para perfurar o cérebro ou rim, e que 170 ou 180 mm Hg era normal em uma pessoa de 70 ou 80 anos?

alguns dos principais cardiologistas dos EUA acreditavam nisso e, já em 1978, o estabelecimento médico britânico estava aconselhando os médicos a não tratar pessoas idosas a menos que sua pressão arterial estivesse acima de 200/110-120 mm Hg. Espero que a maioria dos médicos aceite agora a definição de pressão alta como >140/>90 mm Hg, independentemente da idade.

Dr. Weber: Penso que é esse o caso. Nossa batalha será convencer médicos, agências reguladoras governamentais e a indústria farmacêutica a também adotar a SBP como um indicador primário de risco. Até hoje, a PAS ainda é o critério mais usado.

A FDA reconhece a importância da PAS, mas por alguma razão os medicamentos ainda são largamente avaliados por critérios diastólicos. Felizmente, isto está começando a mudar.

Dr. Moser: Eu tenho uma pergunta. Drs. Weber e Townsend, ambos já participaram de muitos estudos clínicos. A razão pela qual eu acredito que DBP foi usado como critério principal é que é mais fácil de monitorar DBP. Isso é verdade?

Dr. Townsend: É absolutamente verdade. A variabilidade é muito menor com DBP do que com SBP.

Dr. Moser: Prevejo que em algum momento a FDA vai examinar as mudanças de SBP com novos medicamentos com muito mais cuidado, em vez de se concentrar apenas nas mudanças de DBP.

Dr. Weber: Concordo. Entretanto, eu questiono a premissa de que a diástole é de alguma forma uma medida mais consistente ou confiável. Mesmo que a PAS seja mais susceptível de mudar com stress emocional ou físico, muitas vezes é mais fácil obter uma leitura precisa da PAS.

Devemos ensinar os profissionais de saúde que medem a pressão arterial a sentar os seus pacientes tranquilamente durante 5 minutos antes de tomar a pressão arterial. Provavelmente podemos obter pressões sistólicas que são tecnicamente precisas e também fisiologicamente relevantes.

Dr. Moser: A PAS elevada é um grande problema nos E.U.A.?

Dr. Townsend: Absolutamente. Entre 50% e 70% da população idosa tem uma SBP >140 mm Hg.

Dr. Moser: Portanto, a expectativa é que se vivermos o suficiente, dois terços de nós provavelmente terão hipertensão sistólica.

Dr. Townsend: Dois terços a três quartos. Esses são os dados como eu os entendo.

Dr. Moser: E quanto ao tratamento da hipertensão sistólica? Vamos considerar primeiro o tratamento não-farmacológico. Temos algum dado sobre como o tratamento sem drogas ou mudanças no estilo de vida afetam a SBP?

Dr. Townsend: A minha impressão clínica, de pacientes colocados num regime de exercício razoável, é que resulta numa redução aproximada de 5% na PAS. Se a PAS é de 160 mm Hg, uma redução de aproximadamente 8 mm Hg pode ser esperada. A diminuição é proporcional e não absoluta, na minha experiência, e a redução não é dramática. Além disso, o benefício parece ser máximo, cerca de 20-30 minutos após uma sessão de exercício. Quando os pacientes precisam de encorajamento, eu digo-lhes para verificarem a sua pressão arterial logo após o exercício.

O outro problema com o exercício é que os benefícios são rapidamente dissipados. Quando um programa de exercícios é interrompido, os benefícios da pressão arterial são perdidos, geralmente dentro de algumas semanas.

Dr. Moser: E quanto aos benefícios da perda de peso e dietas com baixo teor de sódio? Em muitos dos estudos que relatam uma diminuição de 8-9/8-9 mm Hg na pressão sanguínea, ou todos os alimentos foram fornecidos, ou foi fornecido um amplo apoio (por exemplo, nutricionistas). A maioria dos pacientes não é tratada em clínicas especializadas, mas em consultórios médicos, e os nutricionistas geralmente não estão disponíveis. Qual o seu palpite sobre quantas pessoas com elevação da PAS na faixa etária >50 podem ser controladas a níveis de pressão arterial de _140 mm Hg com intervenções de estilo de vida. Dr. Townsend está correto; mesmo exercícios moderados, como caminhada rápida quatro a cinco vezes por semana, diminuirão a pressão arterial mas, com o tempo, o benefício pode não ser grande, a menos que o paciente permaneça em um programa. Sabemos que a perda de peso é altamente eficaz, e que em alguns pacientes a restrição moderada de sódio é útil.

Dr. Weber: A realidade é que muito poucos pacientes conseguem manter uma perda de peso significativa. Isto é decepcionante, porque a perda de peso é a forma mais consistentemente eficaz de reduzir a pressão arterial. O exercício é mais provável que funcione a longo prazo, e há algumas pessoas que começam programas de exercício e ficam com eles.

Dr. Moser: Assim como observar o seu peso e dieta.

Dr. Weber: Os exercitadores, claro, são um grupo auto-selecionado. A maioria dos pacientes, se ainda não estão fazendo exercício, não iniciarão um regime e o continuarão simplesmente porque o médico o recomenda.

Dr. Townsend: Em geral, a terapia não-farmacológica é interessante para conceituar e discutir, mas muito difícil de aplicar na prática clínica, a outros pacientes que não sejam pacientes altamente motivados. Eu gostaria de acreditar que a perda de peso faria realmente uma grande diferença. O problema é que os dados sobre a perda de peso mostram, na verdade, uma variabilidade considerável. Em alguns casos, a pressão arterial diminui; em outros, a pressão arterial mal muda.

Outras vezes, manter um programa de emagrecimento é quase tão difícil como a redução de peso inicial porque as mudanças necessárias no comportamento alimentar também implicam profundas mudanças no estilo de vida, particularmente em atividades que estão associadas à alimentação, como ver televisão.

Dr. Moser: Vamos ser específicos. No caso de um paciente do sexo masculino, 74 anos de idade, ligeiramente obeso, mas muito motivado, tem pressão arterial de 158/86 mm Hg, sem hipertrofia ventricular esquerda, sem macro ou microproteinúria e sem diabetes, durante quanto tempo devem ser aplicadas intervenções não-farmacológicas?

Dr. Townsend: Eu trataria esse paciente com medicação desde o início, e ofereceria o potencial de descontinuar a medicação se o paciente perdesse peso, se exercitasse e reduzisse sua ingestão de sódio. O problema com muitos pacientes com hipertensão sistólica é que eles são difíceis de tratar. Parte da razão da dificuldade é que eles têm sido hipertensivos durante anos, mas não têm sido tratados porque sua PAD tem sido normal.

Dr. Moser: Parece razoável, mas isso não está de acordo com as recomendações do Comitê Nacional Conjunto VI, que são de que pacientes de risco relativamente baixo devem primeiro submeter-se a terapia não-farmacológica por 3-6 meses. As recomendações da Organização Mundial da Saúde vão ainda mais longe: Em pacientes com SBP de 140-159 mm Hg e sem outros fatores de risco, sugerem acompanhamento por 1 ano ou mais, sem medicação.

Dr. Townsend: No entanto, este paciente hipotético tem 74 anos de idade, e embora pareça estar em baixo risco, uma lição que aprendemos com os ensaios clínicos é que quanto mais velha for uma pessoa, mais benefícios há na redução da pressão arterial com medicação; é por isso que não hesitaria em tratá-lo.

Dr. Moser: Dr. Weber, poderia iniciar imediatamente este paciente com medicação, juntamente com intervenções no estilo de vida?

Dr. Weber: Sim, nas circunstâncias descritas, e depois de confirmar o nível de pressão arterial.

Dr. Moser: Passemos aos ensaios clínicos. A maioria foi focada nos resultados dependentes da mudança de DBP. Entretanto, nos ensaios clínicos houve uma diminuição média da PAS corrigida com placebo de 10-12 mm Hg (foi maior no ensaio sueco em pacientes idosos com estudo de hipertensão, ou STOP, mas as pressões iniciais foram maiores). Esta magnitude de diminuição é suficiente para reduzir infartos miocárdicos, AVC e insuficiência cardíaca?

Dr. Weber: Em alguns estudos, o tratamento ativo não foi dramaticamente mais eficaz do que placebo na redução da pressão arterial, mas houve uma redução estatisticamente significativa nos infartos do miocárdio, insuficiência cardíaca e até mesmo nos infartos do miocárdio. Portanto, em estudos não são necessárias grandes reduções da pressão arterial para mostrar benefícios.

Dr. Moser: Este é um ponto importante para os clínicos. Por exemplo, em um paciente com pressão arterial de 175/80 mm Hg, o objetivo é reduzir a PAS para <140 mm Hg porque foi o que um comitê nacional sugeriu. No entanto, se ela diminuir para apenas 160 ou 155 mm Hg, mesmo com o uso de dois medicamentos diferentes, o médico e o paciente podem ser desencorajados. Os médicos devem ter certeza de que o benefício pode aumentar com uma diminuição de apenas 10 ou 15 mm Hg, e que em alguns pacientes com ISH, uma pressão ideal pode não ser alcançada.

Dr. Weber: Esse é um ponto crítico. Os médicos frequentemente perguntam o que devem fazer quando os pacientes tomam dois ou três tipos diferentes de medicamentos anti-hipertensivos de forma fiel e confiável, mas ainda não têm redução da pressão arterial para os níveis da meta. Os pacientes devem estar seguros de que o obstáculo mais importante já foi ultrapassado; eles estão tomando medicamentos e estão em menor risco por causa disso.

Dr. Moser: Vários testes examinaram a hipertensão sisólica isolada, ou ISH. O estudo da Hipertensão Sistólica no Programa de Idosos (SHEP) usou diuréticos e, em alguns casos, bloqueadores ß. O estudo Hipertensão Sistólica na Europa (Syst-Eur) utilizou um bloqueador de canal de cálcio, nitroendipina, juntamente com outros medicamentos. Existem coortes de pacientes com ISH no ensaio do Conselho de Investigação Médica em idosos. Todos esses estudos têm demonstrado grandes benefícios de tratamento, especialmente o SHEP e o estudo onde a CHF, os AVC e todos os eventos de CV foram reduzidos e o estudo SYSt-Eur as reduções no AVC e na insuficiência cardíaca congestiva sozinhos são razão suficiente para tratar pacientes com ISH.

Dr. Townsend: Absolutamente correcto. Um ponto muitas vezes levantado, em referência ao SHEP, é que entre todas as coisas que podem acontecer às pessoas idosas, em suas próprias mentes a possibilidade mais devastadora é um acidente vascular cerebral, porque as deixa dependentes. Se um ensaio produz dados sólidos sobre a redução de AVC, o tratamento é justificado.

Dr. Moser: No ensaio Syst-Eur, a redução dos eventos coronários não foi significativa aos 2 anos, mas os AVC foram significativamente reduzidos.

Bem, como estamos a ir nos EUA? Temos medicamentos eficazes e seguros e, ao contrário de 25-35 anos atrás, quando os agentes anti-hipertensivos disponíveis eram difíceis de tolerar, a maioria dos pacientes tolera bastante bem os medicamentos atualmente disponíveis. Mas que tipo de taxas de resposta vemos em pacientes idosos com hipertensão sistólica?

Dr. Weber: Infelizmente, não estamos a fazer tão bem como devíamos. Sabemos pelos dados do NHANES, que apenas cerca de metade dos pacientes americanos em tratamento para hipertensão arterial tem controle adequado da pressão arterial. Além disso, metade das pessoas hipertensivas não são tratadas. A principal razão para não conseguir o controle é que muitos clínicos ficam satisfeitos quando o PAD diminui para cerca de 90 mm Hg, e não prestam atenção suficiente ao lado sistólico do problema.

Dr. Moser: Os dados indicam que cerca de 70% dos pacientes com hipertensão diastólica são tratados com sucesso, mas para a hipertensão sistólica, o número é inferior a 30%.

Dr. Townsend: Isso é correcto.

Dr. Moser: Há muitos anos atrás, reportamos um seguimento de 10 anos sobre os nossos hipertensos sistólicos isolados com mais de 65 anos de idade, e apesar do facto de pensarmos que estávamos a ir muito bem, menos de 40% foram controlados a menos de 140 mm Hg. Mais de 80% dos pacientes com hipertensão sistólica/diastólica foram controlados a níveis de objetivo de <140/90 mm Hg. Assim, é difícil controlar pacientes idosos com PAS elevada a uma meta de 140 mm Hg. É simples defender que todos os médicos reduzam a PAS de todos os seus pacientes para menos de 140 mm Hg, mas, na realidade, mesmo com atenção cuidadosa à pressão arterial, podemos não atingir essa meta. Qual é a solução?

Dr. Townsend: Primeiro, se a terapia não for bem sucedida dentro de 1 ou 2 anos, não deve haver atrasos no encaminhamento do paciente para um especialista hipertenso. Em pacientes cuja pressão arterial é difícil de controlar, a chance de sucesso do tratamento é maior se o diagnóstico for relativamente recente do que se décadas tiverem passado e os vasos estiverem muito rígidos.

Dr. Moser: Digamos que um paciente foi tratado durante 6 meses, começando com uma dose baixa de diurético, que é o que a JNC VI recomendou com base em dados fortes. Depois é adicionado um inibidor da ECA ou um bloqueador ß, ou talvez um bloqueador dos canais de cálcio de longa acção. O paciente é muito confiável, e está tomando 25 mg de hidroclorotiazida mais 50 mg de atenolol, 5 mg de bisoprolol, ou 10 mg de enalapril ou lisinopril. A pressão sanguínea de base era de 180/85 mm Hg e agora é de 160/80 mm Hg. O paciente sente-se bem até agora. O que deve ser feito agora?

Dr. Townsend: Eu consideraria o uso de amiloride neste paciente. Eu tive sucesso em reduzir ainda mais a pressão arterial num regime já estabelecido.

Dr. Moser: Então você usaria um K sparer em alguns pacientes?

Dr. Townsend: Eu uso um K sparer porque muitos destes pacientes têm baixa actividade de renina e retêm sal.

Dr. Moser: Você aumenta a dosagem de tiazida?

Dr. Townsend: Às vezes aumento a dose de tiazida para 50 mg por dia. Às vezes eu adiciono um diurético de laço também, se eu suspeito fortemente que um “resistente a drogas” hipertenso tem um problema de sódio.

Dr. Moser: Dr. Weber, qual seria a sua abordagem?

Dr. Weber: Nem sempre sou tão agressivo porque o ensaio SHEP mostrou que uma meta alternativa em pacientes que não são facilmente reduzidos a 140 mm Hg é uma redução na PAS de 20 mm Hg. Um paciente que começa com cerca de 180 mm Hg e é reduzido para a faixa de 150-160 mm Hg provavelmente já se beneficiou substancialmente. A esperança é que estes medicamentos funcionem nas artérias rígidas para induzir uma remodelação suficiente para que uma maior redução na pressão arterial ocorra nos próximos 1 ou 2 anos.

Dr. Townsend: A que nível de SBP estaria desconfortável com essa abordagem?

Dr. Weber: Estou preocupado com uma SBP de >160 mm Hg, e vou continuar a tentar reduzi-la. Uma das falhas no tratamento de pessoas mais velhas é prescrever uma dose inadequada de um diurético. Muitos médicos acreditam que 6,25 ou 12,5 mg de hidroclorotiazida ou seu equivalente será eficaz. n combinação com um bloqueador ß, um inibidor da ECA, ou uma BAR, esta dosagem é provavelmente adequada. No entanto, uma dose mais elevada é frequentemente necessária. No ensaio SHEP, foi usada clortalidona, e ela pode ser mais eficaz que a hidroclorotiazida.

Dr. Moser: Esse é um bom ponto. Digamos que o médico está determinado a reduzir a PAS para 140 mm Hg, e o paciente está em um diurético e um bloqueador ß, ou um diurético e um inibidor da ECA, e definitivamente está tomando o medicamento. A PAS diminuiu de 180 mm Hg para 160 mm Hg e o paciente reage à última sugestão do médico com: “Eu não vou tomar outro destes malditos comprimidos”. Vou sentir-me péssimo”. Isso alguma vez acontece?

Dr. Townsend: O tempo todo.

Dr. Moser: O que você faz?

Dr. Townsend: Tem de haver um equilíbrio. Temos que pesar a questão da qualidade de vida contra os benefícios potenciais de uma maior redução da pressão arterial. Às vezes chega-se a um ponto em que o paciente está muito relutante em ter o regime alterado ou está infeliz com a medicação, e o médico deve considerar estes sentimentos e contentar-se com menos do que um resultado ideal. Nesses casos, eu monitoro os efeitos de órgãos-alvo emergentes.

Dr. Moser: Esse é um ponto importante. Às vezes somos loquazes em insistir que a meta da pressão arterial seja atingida. Mas todos os clínicos sabem que isso nem sempre é possível. Temos medicamentos seguros, eficazes e geralmente bem aceites, mas alguns pacientes simplesmente não os toleram. Não temos certeza do porquê; pode não ser uma diminuição da perfusão cerebral, uma vez que a pressão arterial deve diminuir ao longo de algumas semanas e geralmente há tempo para a autoregulação vascular. A função renal pode não ser prejudicada, o débito cardíaco pode não ser reduzido e, no entanto, isso acontece. Pode ser que a complacência arterial esteja tão comprometida que a PAS não pode ser muito reduzida sem causar sintomas, e o resultado menos desejável em uma pessoa idosa é um impacto adverso na qualidade de vida.

Dr. Weber: E quanto ao “efeito da pelagem branca” e a possibilidade da pressão sanguínea ser menor em casa do que no consultório do médico?

Dr. Moser: O paciente é miserável e queixa-se. Ele estava feliz com a pressão arterial de 160/80 mm Hg; o médico acrescentou terapia e reduziu-a para 145/78 mm Hg, mas o paciente sente-se horrível. Ele tinha estado a tomar as suas pressões sanguíneas em casa e estas eram consistentemente 145-150/75-80 mm Hg. Nós recuamos por causa dos sintomas, mesmo que a PA não esteja muito baixa?

Dr. Weber: Em um paciente idoso, eu serei guiado pelo que é prático. Se as leituras em casa são mais baixas, isso me tranquiliza.

Dr. Moser: E é reconfortante saber que os sintomas irritantes do paciente não se devem a pressões excessivamente baixas. Mas, em alguns casos, mesmo que a pressão em casa não seja muito baixa, a terapia pode ter que ser ajustada por causa dos sintomas.

Dr. Weber: Isso é correcto; é útil em ambos os aspectos.

Dr. Moser: Uma questão importante é a PAD e o fluxo coronário. Uma das razões pelas quais os médicos não têm buscado vigorosamente o tratamento da hipertensão sistólica isolada é o medo do fenômeno da curva J. Um paciente apresenta pressão arterial de 170/85 mm Hg e o médico está preocupado que, se a sistólica for reduzida de 170 mm Hg para 150 mm Hg, a diastólica possa ser reduzida para <80 mm Hg, reduzindo assim o fluxo sanguíneo coronário, o que pode, pelo menos teoricamente, precipitar um evento de cardiopatia isquêmica em um sujeito idoso suscetível. Eu realmente acredito que esta é uma razão pela qual os médicos não buscam a redução sistólica em pacientes idosos.

Dr. Townsend: Eu concordo que é uma desculpa para não tratar. Os dados da SHEP mostraram que uma diminuição da PAS de cerca de 3-4 mm Hg resultará em uma redução da PAS de apenas 1 mm Hg. A queda da PAD em pacientes com pressão de pulso ampla é na verdade pequena em comparação com a queda sistólica alcançada com a terapia medicamentosa. A curva J foi superestimada, baseada em um número limitado de pacientes que experimentaram um pouco mais de dor torácica após a redução da pressão arterial.

Dr. Weber: Eu concordo com isso. De fato, mesmo que ocorra alguma redução no enchimento da circulação coronariana durante a diástole, devemos lembrar que a queda substancial concomitante da PAS reduz a quantidade de trabalho necessária do ventrículo esquerdo. Uma redução modesta no suprimento de sangue oxigenado ao miocárdio é tolerável quando há uma redução desproporcionalmente grande no trabalho cardíaco.

Dr. Moser: No ensaio SHEP parece que uma diminuição na PAD para <55 mm Hg ou 60 mm Hg pode aumentar o risco de eventos de doenças cardíacas isquémicas, mas este nível não é frequentemente atingido na prática clínica. No ensaio Hypertension Optimal Treatment, não houve evidência, mesmo em pacientes com doença cardíaca isquêmica pré-terapia, que a diminuição da PAD para <80 mm Hg aumente os eventos. Como o Dr. Weber observou, a redução da PAS é benéfica e pode negar os efeitos da baixa PAD.

Dr. Townsend: Há pacientes cuja PAD é 70 mm Hg, com uma PAS de 180-200 mm Hg. Um risco deve ser equilibrado com outro, mas na minha experiência, a PAS sempre foi o principal problema, e eu raramente reduzi a diástole a 50 mm Hg no interesse de reduzir a sistólica para uma faixa razoável.

Dr. Moser: Talvez, se a diastólica diminuir para <60 mm Hg, devemos ter cuidado com outras reduções na pressão arterial.

Dr. Townsend: Eu concordo com isso.

Dr. Moser: Entre as novas modalidades de tratamento, há alguma coisa no horizonte que possa ser mais útil do que diuréticos na redução da SBP? Há algum bloqueador de canais de cálcio que também seja eficaz na redução da PAS? Os inibidores da ECA, ARBs e bloqueadores ß, embora não tão eficazes nos idosos, são extremamente eficazes quando administrados com pequenas doses de diurético.

Dr. Weber: Atualmente há um interesse considerável em uma nova classe de drogas chamadas inibidores da vasopeptidase, que têm um modo de ação duplo. Estas moléculas não só inibem a ECA e produzem efeitos típicos dos inibidores da ECA, mas também aumentam a disponibilidade de peptídeos vasodilatadores endógenos (os chamados peptídeos natriuréticos) por endopeptídeos neutros, que são enzimas necessárias para a sua decomposição. Essas ações resultam em uma queda acentuada na pressão arterial. Estes medicamentos, dos quais o omipatrilato é um exemplo, podem ser úteis no tratamento da hipertensão sistólica e diastólica. Estudos do ompatrilato demonstraram que ele tem maior eficácia, particularmente na redução da PAS, do que vários dos agentes atualmente disponíveis.

Dr. Moser: Aguardamos dados sobre o resultado, bem como dados a curto prazo, comparando-o com outros medicamentos. Para resumir, as principais questões discutidas hoje são as seguintes:

• Destacamos o fato de que a PAS elevada pode ter sido ignorada até recentemente como sendo um fator de risco cardiovascular significativo.

• A níveis de PAS que muitos médicos consideram apenas moderadamente altos (ou seja, 150-155 mm Hg) há um risco maior do que com níveis de PAS que os médicos têm mostrado mais preocupação (ou seja, com 95-100 mm Hg).

• Em indivíduos acima de 65 anos de idade, provavelmente mais de dois terços terão hipertensão sistólica (PAS >140 mm Hg).

• No presente momento, provavelmente não devemos abandonar a pressão diastólica como fator de risco e provavelmente não devemos adotar a pressão de pulso como medida de tratamento.

• Temos métodos de redução da PAS que são altamente eficazes, e estudos clínicos têm mostrado que a redução da pressão sistólica em até 10 ou 15 mm Hg reduz tanto os AVC quanto os eventos cardiovasculares.

• Não estamos fazendo o melhor que podemos, possivelmente porque não trabalhamos o suficiente, possivelmente porque até recentemente considerávamos a pressão sistólica sem importância, e possivelmente porque as alterações vasculares em algumas pessoas mais velhas com hipertensão sistólica dificultam a redução da pressão para níveis objetivos. Devemos, entretanto, tentar chegar o mais próximo possível da meta de 140 mm Hg.