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Existem pelo menos 9 alternativas com pelo menos tantas evidências quanto antidepressivos para a eficácia na depressão bipolar, que não pioram a doença bipolar, como é claramente um risco com antidepressivos. Portanto, a maioria destas questões são quase discutíveis, na minha opinião. Basta saltar os antidepressivos, a menos que você esteja apoiado neles, não ficando melhor em coisas potencialmente menos arriscadas. Mas isso não é amplamente aceite, mesmo depois de 10 anos de estudo directo. Aqui estão as áreas específicas de controvérsia.

1. Os antidepressivos funcionam mesmo em depressão bipolar? Sim, mas não está muito bem, exceto talvez em Bipolar II, dependendo de quem você escuta.
2. Os antidepressivos podem desencadear sintomas maníacos? Sim, isso está completamente de acordo. Mas com que frequência? Isso não está de todo de acordo.
3. Os antidepressivos são “desestabilizadores do humor”? Esta é uma questão crucial, pelo menos tão importante como a número 2. Resposta: uh, é complicado?
4. Se estás a tomar um antidepressivo e estás bem, deves ficar ligado ou desligado? Primeiro, não faça nada sem falar com quem o prescreveu. Se você tem mais de 4 episódios de humor por ano – então, talvez afrouxar? Cuidado aqui!

1. Os antidepressivos até funcionam em depressão bipolar?

Não. Sim. Talvez. Só em Bipolar II. Depende de quanto tempo se observa – e como se define “trabalhar”.

Vamos tentar isso novamente. Há duas grandes linhas de pesquisa sobre isto. Em uma, que levou a um estudo formal que levou anos e deveria responder diretamente a esta pergunta, os antidepressivos não eram melhores do que placebos para a depressão bipolar. Sachs

Mas em toda uma série de estudos em Bipolar II (sem pacientes Bipolar I nesses estudos), os antidepressivos não só funcionaram melhor do que placebo, eles funcionaram melhor do que o lítio! (Os estudos em Amsterdam; mais sobre aqueles aqui).

Overtudo, quase todos concordariam: é surpreendente a pouca evidência que temos em apoio ao uso de antidepressivos para depressão bipolar, especialmente dada a freqüência com que são usados. Quando há muito pouca evidência a considerar, é fácil para as controvérsias persistirem. Assim, há vozes altas em ambos os lados desta edição.

Mas em 2013 a Sociedade Internacional de Doenças Bipolares (ISBD) emitiu um conjunto muito claro de recomendações.Pachiarotti Simplificado: não utilize antidepressivos, excepto em pacientes que:

1. tenham passado bem com eles antes de
2. se tornem piores quando forem parados
3. tenham bipolar II (notando que mesmo isto é controverso)

E finalmente, em 2014, num editorial intitulado “Nunca sem um estabilizador de humor”, um investigador altamente respeitado pergunta fortemente porquê:

• 35% dos pacientes bipolares recebem antidepressivos sem estabilizadores de humor
• os antidepressivos não são parados quando os pacientes estão maníacos
• os antidepressivos são dados quando os pacientes estão em estados mistos Vieta

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2. Os antidepressivos podem desencadear sintomas maníacos?

Sim. É quase um acordo universal. Mas, com que frequência é que isto acontece? Alguns dizem 4% do tempoGjisman, outros dizem 44% do tempoTruman em algumas circunstâncias. No entanto, não faz muita diferença, veja: sim, há um risco significativo, pelo menos 1 por 25 usuários, talvez mais como 1 por 3 ou mesmo 1 por 2 para algumas pessoas. Mas como existem pelo menos 9 alternativas ao uso de um antidepressivo para tratar a depressão bipolar, a maioria dos pacientes com bipolaridade não tem que decidir se deve tomar o risco pro-mania/hipomania de um antidepressivo. Eles podem simplesmente usar outra coisa.

Aqui estão alguns grupos de pessoas que estão em maior risco de ter sintomas hipomaníacos ou maníacos se usarem um antidepressivo:

• Bipolar I
• Feminino
• Tudo de humor frequente (por exemplo mensal ou mais frequentemente)
• Aconteceu antes
• Aconteceu com alguém da sua família
• Uma pessoa da sua família tem transtorno bipolar
• A sua primeira depressão foi entre os 18 e 24 anos
• Você teve um póspartum depression
• Você tem sido psicótico sem drogas de rua

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Mas lembre-se: há pelo menos 9 alternativas.

3. Os antidepressivos são “desestabilizadores do humor” ?

Citação de um editorial no American Journal of Psychiatry, Março de 2008, por Nassir Ghaemi, um dos principais investigadores no STEP-BD, um grande ensaio de pesquisa bipolar (enfatiza mina):

Deve-se distinguir a desestabilização do humor com antidepressivos de uma “mudança” maníaca aguda. A mania induzida por antidepressivos, ou switch, é um fenômeno de curto prazo; pode-se definir como ocorrendo dentro de 2 meses do início do tratamento com antidepressivos. A desestabilização do humor é um fenômeno de longo prazo, refletindo mais episódios de humor ao longo do tempo do que teria ocorrido pela história natural.

Antidepressivos podem causar uma desestabilização do humor de longo prazo sem uma mudança maníaca de curto prazo, e vice versa. Embora alguns agentes possam ter baixas taxas de mudança maníaca aguda, especialmente quando usados com estabilizadores de humor, os dados do STEP-BD sugerem que mesmo a nova geração de antidepressivos pode produzir desestabilização de humor a longo prazo.

Nesse editorial, o Dr. Ghaemi também enfatiza uma abordagem que venho adotando há anos: se um estabilizador de humor for experimentado com um antidepressivo também em uso ao mesmo tempo, e o estabilizador de humor “não funcionar”, isso foi uma tentativa injusta do estabilizador de humor. Ele precisará ser tentado novamente mais tarde sem antidepressivo na foto.

Se você estiver cético sobre essas conclusões, vou mostrar alguns dados que eu acho que suportam, mas são coisas bem técnicas. Antes de eu convidar você para ir lá, alguém acha que os antidepressivos têm um efeito estabilizador? Bem, em Bipolar II, o Dr. Gordon Parker pensa assim.Parker Assim como os Drs. Amsterdam e Shults, cujo estudo de 2013 é semelhante, mas muito maior (no entanto, leia os Comentários que você verá ligados no final do resumo deles; muito revelador, eu acho.)

Eu acho que eles estão certos, que os antidepressivos podem ter um efeito estabilizador – por um tempo. Considere dois casos.

Quando as pessoas me perguntam “quanto tempo leva para um antidepressivo causar sintomas maníacos ou hipomaníacos?”, eu respondo com a experiência de dois pacientes. Primeiro, um tipo disse-me “20 minutos depois da minha primeira dose de Paxil, senti-me como se tivesse sido disparado de um canhão”. Então isso é o mais rápido que pode acontecer, imagino.

O segundo que escrevi como relato de caso, foi tão revelador.Phelps Um dos meus pacientes passou 7 anos em sertralina/Zoloft, indo muito bem, muito melhor do que em outros antidepressivos que ela tinha tentado. Ela tinha “se juntado à raça humana”, disse ela, depois de anos de depressão. Depois ela desenvolveu ansiedade. Então seu provedor de cuidados primários aumentou seu antidepressivo (porque os antidepressivos são usados para tratar a ansiedade; não um movimento irracional).

Ka-boom, ela tinha uma ansiedade horrível, agitação (como querer rastejar para fora de sua pele), ideação suicida, insônia terrível, e inquietação). Isto não diminuiu até que ela se afinou da sertralina, apesar das tentativas desesperadas com um monte de medicamentos, incluindo antipsicóticos, antiansiedade e estabilizadores de humor. Mas o clincher foi quando ela tentou, cerca de um ano depois, voltar a tomar sertralina, tentando recuperar aquela sensação “normal”. Um quarto da dose que ela fez tão bem durante 7 anos produziu o mesmo estado agitado em três dias.

Então, eu acho que os antidepressivos podem funcionar muito bem, por um tempo. Em algum lugar entre 20 minutos e 7 anos… Mas depois podem causar estados mistos e ideação suicida, pelo menos em algumas pessoas. Quantas pessoas? Isso é uma completa incógnita. Não consigo ver as pessoas que estão bem anos depois, por isso não posso julgar por todos os pacientes que vejo cujos antidepressivos parecem fazer parte do problema. Meu colega Dr. Manipod e eu publicamos uma série de casos de 12 pessoas que pareciam “unipolares”, ou seja, não bipolares, mas que melhoraram muito quando seu antidepressivo foi parado.Phelps/Manipod

Outros colegas relataram descobertas semelhantes, por exemplo, mais 15 casos.Sharma One chegou ao ponto de publicar um par de artigos descrevendo o que ele chama de “disforia tardive” . Uma breve explicação do termo: ele está descrevendo o que aconteceu com meu paciente acima que se saiu tão bem em sertralina por 7 anos. El-Mallakh

Quer ver mais dados sobre esta questão? Dr. Ghaemi refere-se a dois ensaios aleatórios. Mais….

3b: Partilho e Pioramento a Longo Prazo

Anticoncepcionais antidepressivos podem causar partilho”? A frase “kindling” é emprestada da neurologia, onde tem sido usada para descrever formas de epilepsia, que parecem piorar com o tempo. Neste modelo, é como se cada episódio de doença tornasse os episódios posteriores mais prováveis e mais graves. É evidente que a doença bipolar de alguns pacientes piora à medida que envelhecem, com episódios mais frequentes e mais graves. Este tipo de padrão poderia ser desencadeado por antidepressivos, pelo menos em alguns pacientes suscetíveis?

Aqui está um bom exemplo visual do fenômeno de que estamos falando aqui. O gráfico mostra os episódios de humor de um homem cuja desordem bipolar parecia piorar claramente com o tempo (sua idade é mostrada na parte inferior da linha do tempo; vermelho
sentido hospitalizado, acima é maníaco e abaixo é deprimido, claro):

Notem o padrão: após cada episódio, os episódios seguintes tendem a vir mais cedo e se tornam mais graves. Este é o padrão “kindling”, embora a experiência deste homem, por si só, não prove que a doença em si possa fazer isto. Pode ter havido outros fatores, como álcool ou outras drogas, etc.

No entanto, suponha que algumas formas de desordem bipolar realmente se “acendem”. Se assim for, então qualquer agravamento tem o potencial de ser um agravamento “permanente”. E se o paciente acima tivesse sido tratado com psicoterapia aos 18 anos de idade, durante aquela primeira depressão? Compare o que poderia ter acontecido se ele tivesse recebido um antidepressivo, desencadeando um episódio maníaco: poderia o seu gráfico ter mudado do curso que vimos logo acima (uma experiência real do paciente):

>

para isto (um exemplo hipotético):

A diferença, como você pode ver, é que este paciente hipotético perdeu 5 anos de vida livre de sintomas. E ele chega a um curso quase contínuo de doença aos 35 anos de idade, ao invés de 40,

Esta preocupação “kindling” é muito raramente levantada na literatura bipolar, pelo menos no que diz respeito aos riscos dos antidepressivos. Você não acha que se os antidepressivos pudessem realmente causar ou acelerar o curso dos distúrbios bipolares, que deveríamos nos assustar com o uso deles? e ter muito cuidado para identificar quem possa ter isso acontecido com eles? Mas não, não é uma grande coisa na literatura.

Então convidei as pessoas a contar a sua história, se isso lhes tivesse acontecido. A boa notícia é que, ao longo dos anos, recebi apenas uma mão cheia. Aqui está um que me parece um exemplo perfeito. Mas lembrem-se, ele é apenas um caso e houve muita gente que leu aquele convite.

Sr. B (citação direta de um e-mail, usado com permissão):

Antes do meu primeiro uso de um antidepressivo, eu nunca tinha sofrido mania. Eu tinha sido diagnosticada com depressão e ansiedade, mas não com distúrbio bipolar. Foi-me receitado Lexapro para ansiedade (nunca tinha usado medicação psiquiátrica) e usei-o durante cinco ou seis dias, tomando uma pequena dose (meio comprimido por dia). Induziu mania, por isso fui hospitalizado por uma semana ou mais.

Desde então, tenho tido constantemente pensamentos irracionais grandiosos. Em retrospectiva, eu posso ver que eu tive alguns pensamentos irracionais grandiosos antes do meu uso do Lexapro, mas desde o meu uso do Lexapro eles são muito mais fortes. No que diz respeito à permanência, até agora eu não notei nenhuma melhoria simplesmente pelo passar do tempo (embora a terapia e outras abordagens ativas tenham sido úteis). Tive um segundo episódio maníaco menos de um ano depois (eu não estava tomando nenhum medicamento na época).

Então há um caso. Há também um exemplo publicado de um paciente que recebeu esteróides para colite, com um curso semelhante. Tortas Aqui está outro especialista amplamente considerado expressando a mesma preocupação – num contexto diferente, mas a mesma preocupação resultante, de um artigo de 2008 do New York Times…

Kiki Chang, diretor do programa de distúrbios bipolares pediátricos em Stanford, abraçou a teoria do cintilar. “Estamos interessados em olhar a medicação não apenas para tratar e prevenir futuros episódios, mas também para entrar cedo e – esta é a parte controversa – para prevenir o episódio maníaco”, disse-me ele. “Uma vez que você teve um episódio maníaco, você já ultrapassou o limite, você saltou da ponte: está feito. As chances de você ter outro episódio são extremamente altas”

Mais…

4. Se você está em um antidepressivo e está se saindo bem, você deve ficar ligado ou desligado?

Três estudos abordam esse assunto diretamente – e eles têm conclusões diferentes! Certifique-se de saber sobre o segundo, cujos resultados são um guia mais confiável por critérios padrão de julgamento (ensaios aleatórios são mais que estudos naturalistas).

1. Altshuler et al , Am J Psych 2003 – naturalista
2. Ghaemi, STEP-BD – randomizado
3. Altshuler et al, J Clin Psych 2009 – randomizado? não, mesmo que pareça

Bottom line: o ensaio aleatório diz “se você teve ciclismo rápido (mais de 4 episódios de humor em um ano), você deve tentar afunilar”. Para os pacientes com episódios mais raros, eles realmente fizeram um pouco melhor em permanecer ligado (mas não muito, e é outro medicamento de longo prazo para carregar, então eu acho que mesmo essas pessoas devem tentar afinar pelo menos uma vez, muito lentamente).

Para mais, estamos investigando esses estudos, se você estiver à altura: mais….

Conclusões

1. Existem muitas alternativas aos antidepressivos para o tratamento da depressão bipolar, a maioria dos quais tem pelo menos tanta evidência para a sua eficácia na depressão bipolar como os antidepressivos. Use essas alternativas primeiro, todas as que são viáveis (algumas podem não ser) – especialmente se você já tomou vários antidepressivos e não está melhor. Aqui está uma página com nove dessas alternativas.

2. Não use antidepressivos se a ciclagem rápida ou insônia/agitação/irritabilidade grave já estiverem presentes.

3. Quase todos os pacientes com transtorno bipolar que estão tomando um antidepressivo merecem um teste com esse antidepressivo para ver se as coisas estão mais estáveis (ou, pelo menos, não estão piores). Ao tentar isto, afaste o antidepressivo muito lentamente: quatro meses, 25% por mês, é uma boa taxa (acordado de 31 maneiras por dois psiquiatras!).

(atualizado 10/2020)