Imagens como este paciente evocam o medo e a ansiedade que muitos dentistas experimentam no tratamento do desgaste dentário excessivo. Restaurar as dentições desgastadas é uma das tarefas mais difíceis que os dentistas tentam realizar. Há uma complexidade significativa envolvida na restauração destes casos.
O medo deriva de muitas considerações diferentes e desconhecidas:
- Desenhando o plano correto
- Quantos dentes para restaurar
- Falta de espaço restaurador
- Medo de dentes fraturados, porcelana, implantes, etc.
- E a falta de confiança quanto ao sucesso do caso
Mas uma das maiores preocupações e tropeços para restaurar dentições desgastadas é determinar a necessidade de alterar a Dimensão Vertical da Oclusão (VDO).
VDO parece ser “vodu” para muitos dentistas. Há uma “vagueza” significativa que se centra na dimensão vertical. Essa inquietação cria tumulto interno e faz com que alguns dentistas evitem discutir sinais e sintomas de desgaste dentário com seus pacientes. Devido ao desconforto em torno da restauração e alteração da dimensão vertical, é mais fácil para o dentista “observar” e “monitorar” a progressão do desgaste, ao invés de planejar, projetar e restaurar a situação.
Foi dito, “em uma restauração protética extensa (de dentição desgastada) a escolha de alterar a dimensão vertical é ‘o’ problema essencial (Rebibo)”. Ao falar com muitos dentistas, eu acredito que esta afirmação seja verdadeira. A crença é que dentes muito desgastados resultam em perda da estrutura dentária e uma perda correspondente na dimensão vertical. Devido a esta perda significativa da estrutura, será necessária uma mudança na dimensão vertical. Isso nem sempre é verdade.
Atrito generalizado nem sempre significa que o VDO foi perdido e que a dimensão vertical deve ser mudada. É o medo do dentista em mudar a dimensão vertical que impede a ação apropriada.
Este artigo define VDO e fornece alguns critérios específicos para avaliação, tomada de decisão e ação para uma mudança de vertical.
O Glossário de Termos Prostodônticos define VDO como “a altura facial inferior medida entre dois pontos quando os membros ocluintes estão em contato”. Mais precisamente, VDO refere-se à posição vertical da mandíbula em relação à maxila quando os dentes superiores e inferiores estão intercuspados na posição mais fechada.
A dimensão vertical refere-se à oclusão posterior e não à oclusão anterior (relação). A VDO está relacionada à mandíbula que gira a partir do eixo da dobradiça condilar da articulação temporomandibular. A quantidade de rotação (movimento mandibular) irá afetar o posicionamento vertical da mandíbula. Assim, a dimensão vertical é um ponto de referência para a altura facial inferior. Em breve, revisaremos esse ponto com mais detalhes.
Ao contemplar a restauração de dentes muito desgastados, o dentista deve incluir a dimensão vertical como parte da árvore de decisão do planejamento. Há cinco critérios que são considerados para alterar a dimensão vertical:
- Altura protética
- Relação oclusal anterior
- Tipologia esquelética
- TMJ
- Estética facial
Mudar a VDO em dentição desgastada é uma tarefa significativa. Esta mudança restaurativa exigirá uma quantidade significativa de odontologia. Ela exigirá a restauração de pelo menos um arco e será demorada e cara para o paciente. Antes de tomar qualquer decisão sobre uma mudança vertical, um planejamento e projeto significativo deve ser realizado.
Os princípios do Planejamento de Tratamento Gerado Facialmente, como ensinado e apoiado pela Spear Education, devem ser implementados. O “design baseado em resultados” para as posições dos dentes dentro do paciente’s face deve ser determinado. Um exame abrangente com fotografias adequadas, modelos montados no arco facial e conceitos de planejamento de tratamento FGTP deve ser concluído antes de se proceder a um plano de restauração.
A colaboração especial é apropriada como parte de um processo de restauração definitiva. As estratégias de prevenção e medidas conservadoras devem ser as principais prioridades do clínico. “A mudança da VDO só deve ser iniciada quando o tratamento protético abrangente for justificado (Abduo e Lyons)”. Dito isto, vejamos os cinco critérios para mudança de dimensão vertical.
Altura protética
Um dos principais fatores para determinar e iniciar uma mudança de dimensão vertical é a presença ou ausência de altura adequada do dente. Casos de dentição desgastada, falta de estrutura dentária como resultado do desgaste. A mudança vertical pode depender da quantidade de estrutura dentária disponível para o processo restaurador.
Se houver falta de espaço restaurador, a abertura da dimensão vertical é apropriada e necessária. Se a estrutura do dente permanecer adequada, nenhuma mudança na vertical pode ser necessária. O aumento da vertical deve ser considerado para acomodar o espaço adequado para materiais restauradores.
A literatura refere um mínimo de 4mm de altura de preparo dentário (posterior) necessário para a forma de resistência e retenção. Pode ser possível, com os materiais e sistemas adesivos atuais, empurrar esse limite para 3mm. Mas uma férula adequada é o fator determinante. Embora a cirurgia de alongamento da coroa possa ajudar em alturas de coroa inferiores a 3mm, deve-se considerar a relação coroa/raiz remanescente.
O prognóstico a longo prazo de uma restauração dentária está diretamente relacionado com a quantidade de altura remanescente do dente (preparo). Ao projetar uma reconstrução a partir do desgaste dentário, as alturas da prótese posterior e anterior devem ser determinadas. A alteração da dimensão vertical afeta tanto o segmento anterior quanto o posterior.
A “Regra dos Terços” entra em jogo nessas situações. Esta regra diz que se 1mm de abertura vertical ocorrer na região posterior, haverá um correspondente 3mm de abertura vertical na região anterior. A “Regra dos Terços” é facilmente observada em um articulador. Essa relação pode ser utilizada efetivamente a partir de uma posição de relação cêntrica, para ganhar espaço na anterior, com mínima alteração vertical na posterior.
Relação oclusal anterior
Relação dentária anterior relacionada às posições de sobremordida e sobressaliência dos dentes anteriores. Em uma relação incisiva de Classe I de ângulos normais, há 3-4mm de overjet e 2-3mm de overbite (em média). Os contatos funcionais são importantes para a orientação anterior e devem ser mantidos.
Em uma situação em que a sobremordida é muito profunda (>4mm) e a sobremordida muito mínima (<2mm), a interferência dentária pode levar ao desgaste do caminho, mobilidade dentária, abertura interproximal do dente e irritação do tecido. Alternativamente, um overbite e um overjet muito pequenos podem resultar na falta de orientação anterior e aumentar o desgaste posterior do dente. A alteração da dimensão vertical pode ajudar a aliviar ambas as situações. A mudança vertical irá melhorar a função, reduzir os padrões de desgaste e minimizar a quantidade necessária de preparo dentário.
Restaurar e gerenciar a orientação anterior é fundamental para o sucesso na reabilitação das dentições desgastadas. Alterar a dimensão vertical pode ser um componente chave para o sucesso. A imagem fornece referências de como a mudança no VDO afeta a relação dentária anterior. Em uma situação de mordida aberta, o fechamento da dimensão vertical aproximará os dentes anteriores, criando uma relação mais ideal.
Alternativamente, a abertura de uma mordida profunda proporcionará o aumento da distância entre os incisivos. Uma orientação mais rasa poderá ser obtida. Isso diminui a sobremordida e o sobressalto. Deve-se tomar cuidado nas situações de abertura do tipo Classe II. A rotação para baixo da mandíbula criará uma condição maior de Classe II que potencialmente aumenta o sobressaliência. A utilização de modelos montados no arco facial ajudará a visualizar as alterações nas relações dentárias anteriores à medida que o VDO for aberto ou fechado.
Tipologia esquelética
Existem diferentes padrões subjacentes na dimensão vertical da face. As mandíbulas podem crescer tanto no sentido vertical como no horizontal. Esses tipos verticais de padrões de crescimento facial foram classificados como dolicofaciais (também conhecidos como tipo face longa ou hiper-divergente), braquifaciais (também conhecidos como tipo face curta ou hipodivergente) e mesofaciais (tipo face média ou neutra, normo-divergente).
Altura do mamilo e o ângulo goníaco são elementos-chave na determinação dos tipos faciais esqueléticos. Um ângulo goníaco agudo está associado a um plano mandibular plano e a um indivíduo do tipo braquicefacial. Alternativamente, o indivíduo do tipo dolicofacial possui um ângulo goníaco obtuso e um ângulo plano mandibular mais acentuado.
Padrões de crescimento lateral são comumente conhecidos como padrões de crescimento do tipo Angles-Type: Ângulos de Classe I, Classe II, e Classe III. Esses tipos de classe são baseados em relações molares e cúspides em relação ao comprimento mandibular. Essas classificações e terminologias envolvem detalhes complexos de crescimento e desenvolvimento.
O VDO é o resultado do equilíbrio músculo-esquelético durante o crescimento. O resultado final é que o VDO do paciente está diretamente relacionado ao comprimento e altura da mandíbula. A análise cefalométrica não dá o valor ideal da dimensão vertical, mas o padrão esquelético pode fornecer direção quanto à previsibilidade de abertura ou fechamento da ATM.
TMJ
Uma ATM estável é crucial para tentar uma mudança bem sucedida na dimensão vertical oclusal. Como a rotação rigorosa ao redor do eixo da dobradiça é utilizada como ponto de referência/ponto de partida para a determinação da VDO, é importante que a relação cêntrica ou uma postura cêntrica adaptada seja atingível.
Doença ou disfunção intra-articular deve primeiro ser avaliada e estabilizada antes de iniciar as mudanças na dimensão vertical. Um exame completo da ATM destina-se a revelar patologias articulares como deslocamento do disco, crepitação, mobilidade mandibular e capacidade da articulação de ser carregada em função. Além disso, a análise radiográfica (como radiografia panorâmica, TCFC ou RM, conforme necessário) é utilizada para elucidar a anatomia correta da articulação e as posições condilares.
Avidência da alteração osteoartrítica ou anormalidade da superfície condilar impede uma mudança na dimensão vertical até que ocorra a estabilização. Além disso, pacientes que poderiam ter dificuldade de adaptação às alterações neuromusculares que ocorrem com uma alteração da DVO (por exemplo, Parkinson ou pacientes idosos) devem ser evitados. A terapia com tala oclusal é utilizada para ajudar a estabilizar e avaliar a posição articular antes de medidas reparadoras abrangentes.
Estética facial
Os determinantes da estética facial são o perfil sagital, aparência do tecido facial, morfologia dos lábios e exposição dentária. Uma altura facial agradável é o alvo para uma mudança na dimensão vertical. A alteração do VDO não afetará a dinâmica do lábio superior em relação à exibição do dente em repouso (a menos que um procedimento de osteotomia maxilar seja utilizado).
Altura facial mais baixa é o parâmetro de referência. Na análise anatômica facial normal, as alturas média e inferior da face devem ser de aproximadamente 50-50 em relação uma à outra. A perda do VDO devido ao desgaste dentário pode afetar negativamente a aparência facial. Devido ao desgaste excessivo do dente, um pseudo-prognático resultante pode surgir da rotação mandibular para frente.
Isso também cria um potencial para um desgaste adicional do dente de borda a borda. A alteração do contorno facial, o estreitamento das bordas vermelhas e a comissura superfechada são alguns dos efeitos negativos, do ponto de vista facial, com perda da dimensão vertical.
Embora a perda da dimensão vertical da oclusão possa contribuir para a perda da altura facial, o aumento da dimensão vertical através da restauração, mesmo que seja de 6mm, pode não alterar apenas a aparência facial. O aumento da VDO não deve ser realizado apenas para melhorar a estética facial.
Quando confrontadas com dentições severamente desgastadas, as alterações na dimensão vertical oclusal tornam-se uma consideração significativa como parte do processo de tratamento. As alterações no VDO podem afetar os resultados biológicos, mecânicos e estéticos.
Uma das chaves para determinar a mudança efetiva no VDO é estudar o caso em modelos de facebow montados e articulados. A influência da mudança vertical pode ser prontamente observada tanto na oclusão anterior quanto na posterior. A posição anterior do dente e o contato (sobremordida e sobressaliência), juntamente com a orientação incisal, torna-se prontamente visível. A necessidade de espaço restaurador também é observada.
Embora a aparência facial, a saúde da ATM e a tipologia esquelética sejam parâmetros importantes no processo de tomada de decisão, os principais motivadores para uma mudança na VDO são os requisitos de espaço restaurador e as relações dentárias anteriores.
Jeffrey Bonk, D.D.S., é um membro da Faculdade Residente de Spear.
Abduo, J., e K. Lyons. “Considerações clínicas para aumentar a dimensão vertical oclusal: uma revisão”. Australian dental journal 57.1 (2012): 2-10.
Ahila, S. C., et al. “Evaluation of the correlation of ramus height, gonial angle, and dental height with different facial forms in individuals with deep bite disorders”. Anais da pesquisa em medicina e ciências da saúde 6.4 (2016): 232-238.
Orthlieb, J-D., M. Laurent, e O. Laplanche. “Estimativa cefalométrica da dimensão vertical da oclusão”. Journal of oral rehabilitation 27.9 (2000): 802-807.
Pepicelli A., Woods M., Briggs C., “The mandibular muscles and their importance in orthodontics: a contemporary review”. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 128(2005), pp.774-780
Rebibo, M., et al. “Vertical dimension of occlusion: the keys to decision”, revista internacional de estomatologia & medicina da oclusão 2.3 (2009): 147.