Abstract
Sífilis foi cunhada “a grande imitadora” devido à sua extrema heterogeneidade de apresentação e mimetismo de outras condições. Portanto, é essencial que os médicos estejam familiarizados com todo o espectro das suas manifestações. A sífilis também pode levar a lesões orais que, ocasionalmente, não são acompanhadas por achados tegumentares concomitantes. Tais pacientes irão apresentar desafios diagnósticos únicos. Relatamos o caso de um paciente masculino de 45 anos infectado pelo HIV em que a sífilis secundária apresentava boca ardente e disgeusia que evoluiu para glossodinia e odynophagia. O exame revelou erosões dolorosas e superficiais no aspecto posterior da língua, em um padrão de placas na pradaria fauchée. Na comissura esquerda estava também presente uma pápula dolorosa (fausse perlèche ou falsa quilite angular). Não houve lesões cutâneas. As lesões orais foram consideradas altamente sugestivas de sífilis secundária. Um novo ensaio de VDRL (que anteriormente era negativo) produziu um título de 1/128. A remissão clínica completa foi rapidamente alcançada após o início da penicilina. Uma revisão abrangente da literatura sobre manifestações orais da sífilis é oferecida.
1. Introdução
A sífilis adquirida é uma infecção sexualmente transmissível causada pela espiroqueta Treponema pallidum, subespécie pallidum. É um grande problema de saúde pública em todo o mundo. A doença tem sido cunhada “o grande imitador” devido à sua grande variabilidade de apresentação e mimetismo de outras condições. Os médicos que desconhecem as suas manifestações proteicas podem facilmente ignorar as apresentações atípicas. Além disso, a sífilis também leva a manifestações orais e tais lesões podem ser ainda menos prováveis de sugerir o diagnóstico .
Lesões orais podem ocorrer em qualquer um dos três estágios principais da sífilis e o espectro das manifestações pode ser confundido com muitos outros distúrbios mais prevalentes. Apesar de sua heterogeneidade clínica, as manifestações orais geralmente podem ser corretamente atribuídas à sífilis secundária quando uma erupção cutânea concomitante está presente. Entretanto, um paciente com sífilis não diagnosticada pode ocasionalmente ter apenas lesões orais. Estes pacientes provavelmente irão apresentar desafios diagnósticos únicos. Além disso, descrições detalhadas das lesões sifilíticas orais em indivíduos infectados pelo HIV são escassas. Desejamos relatar o caso de um paciente masculino de 45 anos de idade infectado pelo HIV em que as únicas manifestações da sífilis secundária eram disgeusia e glossodinia associadas com lesões no aspecto dorsal da língua e comissura oral esquerda.
2. Relato de Caso
Um paciente masculino de 45 anos de idade infectado pelo HIV apresentou uma história de 4 semanas de boca ardente e disgeusia que progrediu para glossodinia no decorrer de alguns dias. Um tratamento de 7 dias com fluconazol, seguido de um curso de 7 dias de itraconazol, tinha sido oferecido sem melhora clínica. A condição piorou ao ponto de perda de peso e dificuldades de alimentação devido à dor de garganta e odynophagia.
O paciente esteve em terapia anti-retroviral altamente ativa com lamivudina, tenofovir e efavirenz por mais de 4 anos. Ele não relatou qualquer erupção cutânea anterior e negou o uso de outros medicamentos além do seu regime anti-retroviral atual. Não havia evidência de um distúrbio psiquiátrico e nenhuma complicação importante da AIDS havia sido registrada. Ele era um fumante atual com boa saúde de outra forma. A sífilis secundária tinha sido totalmente tratada 8 anos antes e os ensaios anteriores do Laboratório de Pesquisa de Doenças Venéreas (VDRL) foram negativos.
Examinação da cavidade oral (Figura 1(a)) revelou erosões depapilares superficiais, dolorosas, redondas a ovais sobre um fundo de espessamento esbranquiçado e não limpável hiperqueratósico do aspecto posterior da língua. Este aspecto geral compartilhou semelhança com casos relatados de lesões sifilíticas da língua, assim como um sinal previamente descrito como placas na pradaria fauchée. Uma pápula fendida dolorosa também estava presente na comissura oral esquerda. Esta lesão comissural não foi uma simples fissura, como se viu na quelite angular (perlèche). Ao invés disso, era uma pápula comissural coberta de fibrina e clivada em duas faces. Este sinal, anteriormente descrito como fausse perlèche (ou falsa quelite angular), também está associado à sífilis secundária. O paciente indicou que nunca tinha tido tais lesões no passado. Não houve linfadenopatia cervical ou qualquer anormalidade tegumentar. O exame físico era, de outra forma, pouco marcante.
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A contagem de células CD4 era de 995 células/mm3 e a carga viral do HIV plasmático estava consistentemente abaixo dos limites de detecção. Um novo ensaio de VDRL foi realizado e rendeu um título de 1/128. Os testes de absorção de anticorpos treponemal fluorescentes foram reactivos para IgG e IgM. De outra forma, as avaliações laboratoriais não eram notáveis. Na continuação da anamnese, o paciente indicou ter tido contato sexual desprotegido oral e anogenital aproximadamente 3 meses antes do início dos sintomas. Uma remissão clínica completa e resolução das lesões orais (Figura 1(b)) foi rapidamente registrada após a primeira de um total de três administrações semanais consecutivas de 2,4 milhões de unidades de penicilina benzatina intramuscular G. Um diagnóstico clínico de sífilis secundária foi então feito.
3. Discussão
A cavidade oral pode estar envolvida nos estágios primário, secundário, e terciário da sífilis. A boca é o local extragenital mais comum da sífilis primária. Um canalcre apresentará no local da inoculação, que pode ser os lábios, língua, mucosa bucal, amígdalas e orofaringe. Lesões da sífilis primária comumente se apresentam como ulcerações sem dor. Mas as lesões dolorosas ocorrem. Estas lesões são altamente infecciosas. A sífilis primária da cavidade oral, entretanto, pode passar despercebida tanto pelo paciente quanto pelo médico e a lesão não tratada cicatriza independentemente do tratamento .
Sífilis terciária da cavidade oral pode se apresentar como uma goma ou como glossite lútica atrófica . A goma é uma lesão destrutiva, granulomatosa, geralmente indolor, que ocorre em qualquer parte da cavidade oral e pode se expandir para invadir os tecidos adjacentes. Na glossite atrófica lútica, o aspecto dorsal da língua assume um aspecto liso e brilhante devido à atrofia das papilas filiforme e fungiforme, freqüentemente com áreas de leucoplasia se apresentando como uma mancha branca homogênea (leucoplasia sifilítica) .
Lesões orais da sífilis secundária podem ser múltiplas, extremamente variáveis e inespecíficas, tanto em pacientes HIV-negativos quanto HIV-positivos . Elas podem ser acompanhadas por uma erupção cutânea concomitante e linfadenopatia cervical , o que pode ocasionalmente dominar o quadro clínico . Relatos de casos e séries de casos publicados atestam a extraordinária variabilidade da apresentação clínica. Em uma série de casos de 20 pacientes infectados pelo HIV com sífilis secundária oral, Ramírez-Amador et al. relataram que uma mancha mucosa era a manifestação oral mais comum (17,85,5%), seguida por úlceras rasas (2,10%) e lesões maculares (1,5%). Em 16 (80%) casos, as lesões orais foram o primeiro ou o sinal clínico mais florido, enquanto que nos quatro pacientes restantes (20%) elas fizeram parte de um quadro clínico já diagnosticado como sífilis secundária. Diferentemente, Hamlyn et al. relataram uma série de casos de três pacientes nos quais a sífilis secundária se apresentava apenas como uma amigdalite. Uma revisão abrangente da literatura mostra que lesões orais têm sido descritas como ulcerações solitárias ou múltiplas, como erosões, como uma lesão bolhosa que se assemelha ao pênfigo vulgar, como lesões maculares, papulares e nodulares, como condilomas lata, como leucoplasias, como lesões orais parecidas com leucoplasias, e como nódulos indolores na língua.
São consideradas manchas mucosas as lesões fundamentais da sífilis secundária oral. São freqüentemente descritas como dolorosas erosões ovais ou crescênticas, levemente levantadas ou rasas. Manchas mucosas também podem se apresentar como placas esbranquiçadas que podem coalescer e formar lesões serpiginosas, chamadas de úlceras de trilha de caramujo . Elas se apresentam mais frequentemente no palato mole, pilares, língua e mucosa vestibular. Quando o aspecto dorsal da língua é afetado, elas efazem papilas lingüísticas. Ocasionalmente, ocorrem manchas mucosas na língua ventral . Nos ângulos da boca, as manchas mucosas podem se apresentar como pápulas divididas, conforme registrado em nosso paciente. Precauções razoáveis, como o uso de luvas, devem ser tomadas ao lidar com tais lesões, uma vez que são relatadas como sendo as mais infecciosas de todas .
As lesões orais dolorosas do nosso paciente eram altamente sugestivas de sífilis secundária: manchas eritematosas depapilares no aspecto dorsal da língua (também conhecidas como placas na pradaria fauchée) e uma pápula dividida na comissura oral (também conhecidas como fausse perlèche ou falsa quilite angular) . No presente caso, estas lesões estavam presentes sobre um fundo de um espessamento esbranquiçado, não limpável e hiperqueratósico do aspecto posterior da língua. O diagnóstico da sífilis secundária foi feito com base na tomada da história completa, exame clínico, ausência de resposta aos agentes azólicos, testes sorológicos positivos para sífilis e remissão rápida após o início da terapia com penicilina. Curiosamente, os sinais e sintomas da doença do nosso paciente só puderam ser encontrados na cavidade oral. A histopatologia pode fornecer evidências adicionais do diagnóstico da sífilis e uma biópsia seria necessária caso as lesões não tivessem diminuído completamente. Portanto, foi tomada a decisão de não realizar uma biópsia para exame histopatológico.
Nosso paciente reclamou de uma boca ardente e disgeusia que progredia para glossodinia. Uma boca ardente é ocasionalmente relatada como a primeira apresentação de sífilis. A dor também é comumente associada com lesões orais de sífilis secundária. Em duas séries de casos recentemente publicadas (15 e 7 casos), a dor foi relatada por todos os pacientes e os sintomas estavam presentes de 5 a 120 dias. Entretanto, lesões orais sem dor também podem ocorrer na sífilis secundária. Não temos conhecimento de relatos anteriores de disgeusia e glosodinia como manifestações de lesões sifilíticas orais. Disgeusia é a distorção ou perversão do paladar . É causada por diversas condições como glossite, língua geográfica, xerostomia, lesão do nervo glosofaríngeo e o uso de certas drogas. Glossodinia é o termo médico para uma língua dolorosa. O diagnóstico diferencial também é amplo. Vai desde causas óbvias como uma doença neoplásica, condições ulcerativas e lesão da língua por um aparelho dentário, até muitas outras condições diversas, como a glossite atrófica de deficiência nutricional e doenças infecciosas como a triquinose . No presente caso, a remissão clínica completa foi rapidamente alcançada após o início da penicilina. Parece que as queixas da nossa paciente de disgeusia e glossodinia estavam relacionadas às lesões orais subagudas e, consequentemente, à sífilis secundária.
Devido à sua natureza transitória e heterogeneidade de apresentação, as lesões orais da sífilis secundária são provavelmente subdiagnosticadas quando não acompanhadas por anormalidades tegumentares. Udd e Lund descreveram recentemente um paciente que procurou alívio de dor de garganta visitando diversas clínicas por mais de 6 meses. Seus sintomas foram repetidamente atribuídos a infecção fúngica ou estomatite afta ou simplesmente foram considerados como relacionados ao estresse. Ao exame, foram observadas lesões eritematosas do palato mole e ulceração da mucosa vestibular esquerda. A melhora rápida só foi alcançada quando houve suspeita de sífilis, testes sorológicos foram solicitados e o tratamento adequado foi instituído. Um caso semelhante no qual uma úlcera hemorrágica no lábio inferior permaneceu sem diagnóstico por 5 meses foi descrito por Strieder et al. Estes casos destacam que um alto nível de suspeita de sífilis deve ser exercido quando se trata de pacientes com lesões orais.
Em resumo, o presente relato de caso enfatiza a importância de considerar a sífilis no diagnóstico diferencial de lesões orais inexplicadas. O não reconhecimento da sífilis pode ter conseqüências devastadoras. Se não houver suspeita e não forem tratadas, tais lesões orais passarão por remissão espontânea e entrarão em uma fase latente. Complicações potencialmente ameaçadoras de vida da sífilis terciária podem então ocorrer. Os longos períodos de latência da sífilis poderiam dar a falsa impressão de que tratamentos sintomáticos, tais como corticosteróides tópicos, foram bem sucedidos. Portanto, é essencial que os profissionais de saúde estejam familiarizados com todo o espectro de apresentações clínicas da sífilis.
Consentimento
Consentimento informado do paciente foi obtido para publicação do caso.
Conflitos de Interesse
Os autores declaram que não há conflitos de interesse.