Um homem de 57 anos de idade com histórico médico prévio de hipertensão arterial, glicemia em jejum, válvula aórtica bicúspide (não diagnosticada até a idade adulta) e cardiopatia reumática com fração de ejeção ventricular esquerda reduzida (FEVE) (22% no momento da apresentação) foi admitido no hospital com falta de ar. Quinze anos antes de sua apresentação atual, o paciente foi diagnosticado com valva aórtica bicúspide e insuficiência aórtica (IA) grave com função sistólica ventricular esquerda (VE) reduzida (20%) e submetido a procedimento de Ross (substituição da raiz aórtica com auto-enxerto pulmonar). No pós-operatório, desenvolveu um grande pseudoaneurisma (8 cm no seu diâmetro mais largo) na linha de sutura da aorta proximal, com comunicação para a via de saída do VE. Em seguida, foi submetido à substituição da raiz da aorta por um homoenxerto CryoLife de 23 mm (CryoLife, Inc.; Kennesaw, GA), aproximadamente 2,5 meses após seu procedimento inicial de Ross. No momento da alta, sua FEVE era de 20% com regurgitação aórtica (RA) leve e regurgitação pulmonar moderada (RP).
O paciente se saiu bem na década seguinte em terapia médica, com a FEVE melhorando para 55% 12 meses após a correção e substituição radicular do homoenxerto. Em aproximadamente 4 meses antes da apresentação atual, o paciente foi internado com sobrecarga volêmica; o ecocardiograma transtorácico mostrou estenose do homoenxerto aórtico (gradiente médio = 21 mmHg) (Figura 1) com regurgitação aórtica leve a moderada e FEVE de 26%. O paciente foi medicamente tratado e recebeu alta hospitalar. Nos meses seguintes, apesar das tentativas de terapia médica, o paciente desenvolveu piora da dispnéia ao esforço e redução da intolerância ao exercício. Um ecocardiograma repetido mostrou um gradiente médio de 23 mmHg através da valva aórtica com RA moderadamente grave (Videos 1-2). Dada a redução da função sistólica do VE (FEVE = 22% no momento) e QRS prolongado (150 ms), foi decidido prosseguir com a terapia de ressincronização cardíaca com implante de marcapasso (o paciente recusou um cardioversor-desfibrilador implantável) e, posteriormente, também foi encaminhado à equipe cardíaca para consideração de substituição valvar aórtica transcatérmica (RTA). Após revisão por um cirurgião cardiotorácico, sentiu-se que o paciente apresentava hemodinâmica de baixo fluxo e baixo gradiente e estava em extremo risco cirúrgico para troca da valva aórtica devido a dois procedimentos anteriores de esternotomia com múltiplas intervenções em sua raiz aórtica no passado.
Figura 1
Video 1
Video 2
TAVR foi assim perseguido, com uma Válvula Evolut R (Medtronic, Inc.; Minneapolis, MN) auto-expansível de 29 mm, implantada através da abordagem transfemoral (Figura 2). Após o procedimento, o paciente desenvolveu grave vazamento paravalvar e regurgitação intravalvar após a válvula ter sido observada a migração para a via de saída do VE (Vídeos 3-4). Uma válvula Edwards SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences, Inc.; Irvine, CA), expansível por balão de 29 mm, foi posteriormente implantada por via transfemoral, com excelente resultado (Figura 3).
Figure 2
Video 3
Video 4
Figure 3
