Um artigo na edição desta semana do British Medical Journal põe em questão uma prática comum: o tratamento da hipertensão arterial leve.
Os autores argumentam que a redução do limiar de medicamentos para a pressão arterial alta tem exposto milhões de pessoas de baixo risco em todo o mundo ao tratamento medicamentoso de benefício incerto, com um custo enorme para o sistema de saúde: 32 bilhões de dólares anualmente só nos Estados Unidos.
É uma tomada de consciência provocadora, mas atenciosa, sobre uma questão importante. Mas não significa que se deve abandonar as drogas para baixar a pressão arterial. Vamos considerar as provas e o que tudo isso significa para pessoas com tensão alta leve.
Mas primeiro, o que é pressão arterial, e quão alta é alta demais?
Hipertensão arterial
Consistentemente alta pressão arterial é chamada hipertensão, e os medicamentos usados para baixar a pressão arterial são chamados de anti-hipertensivos.
Não há dúvida que a hipertensão é um dos principais factores de risco para doenças como ataques cardíacos e acidentes vasculares cerebrais. E há boas evidências de que os medicamentos anti-hipertensivos funcionam – eles não só reduzem a pressão arterial mas (mais importante) muitos também reduzem a ocorrência de derrames, ataques cardíacos e às vezes a morte.
Como a pressão do ar num pneu, a pressão arterial pode ser medida numericamente. Ao contrário de um pneu, a pressão sanguínea sobe e desce a cada batida e relaxamento do coração. Os dois números em uma leitura da pressão arterial indicam os níveis máximos e mínimos entre os quais ela se move a cada batida.
Embora um livro-texto de pressão arterial “normal” fosse cerca de 120/80, as leituras variam muito entre as pessoas, e até mudam de minuto para minuto num indivíduo. A natureza inconstante da pressão arterial significa que precisamos de muitas leituras (de preferência durante a vida normal e não num consultório médico) para obter uma média fiável numa determinada pessoa.
Exatamente qual é a faixa de pressão arterial aceitavelmente normal é surpreendentemente difícil de responder. Os limiares para hipertensão arterial costumavam ser mais indulgentes, mas há alguns anos que várias directrizes internacionais (incluindo as da Austrália) têm usado acima de 140/90 como limiar de definição para a hipertensão.
A controvérsia
Estamos confiantes que vários medicamentos anti-hipertensivos reduzem o risco para pessoas com hipertensão moderada ou grave (acima de 160/100), e mesmo para pessoas com tensão arterial normal que estão em alto risco devido a um ataque cardíaco passado.
O que é controverso é se os medicamentos beneficiam as pessoas com hipertensão leve (140-159/90-99) que não tiveram um ataque cardíaco ou um acidente vascular cerebral. Esta categoria inclui muitas pessoas – talvez mais de um milhão de australianos.
Central ao argumento do novo artigo é que, quando todos os resultados disponíveis de testes de anti-hipertensivos em pessoas com hipertensão leve são reunidos, eles não provam que tais tratamentos salvam vidas ou previnem ataques cardíacos ou acidentes vasculares cerebrais.
Porque a maioria dos ensaios anti-hipertensivos anteriores estudaram pessoas com pressão arterial média mais elevada, foi difícil para os analistas encontrar dados sobre o tratamento de pessoas com apenas hipertensão leve.
Mas a ausência de prova de benefício não significa que tenhamos a certeza de que o tratamento da hipertensão leve é inútil. Significa apenas que não sabemos.
De facto, os dados sugerem, imprecisamente, possíveis reduções na morte e derrames por tratar a hipertensão leve. Embora esta impressão não fosse “estatisticamente significativa” – poderia muito plausivelmente ter sido uma ilusão estatística. Tais achados casuais acontecem facilmente quando se mede um resultado incomum em muito poucas pessoas.
Tal incerteza é um terreno fértil para controvérsias. Os autores céticos do novo artigo consideram que, como o tratamento da hipertensão leve não está comprovado e é caro, e como os medicamentos podem causar efeitos colaterais, devemos ser muito mais cautelosos ao receitá-los em hipertensão leve.
Por outro lado, os defensores do tratamento da hipertensão leve consideram que muito poucas pessoas com hipertensão leve têm sido estudadas, por muito pouco tempo, para descartar um benefício. Dados os benefícios comprovados dos anti-hipertensivos em outros grupos de pessoas, eles dizem que pode ser antiético continuar estudando isso, e devemos continuar tratando aqueles com hipertensão leve.
É um debate muito semelhante ao recente furor em torno da prescrição de estatinas (pílulas para baixar o colesterol). As estatinas são salva-vidas em pacientes de alto risco, mas será que elas salvam vidas em pessoas de baixo risco? Alguns dizem sim, outros dizem não. Enquanto as batalhas irrompem em jornais e outros meios de comunicação, os médicos e seus pacientes ficam confusos.
Adicionando à confusão estão as orientações inconsistentes que os médicos são encorajados a seguir. Diante de uma pessoa de meia idade com pressão arterial de 155/95 e sem outros fatores de risco, uma grande diretriz australiana nos incentiva a prescrever anti-hipertensivos, enquanto outra nos dissuade de fazer isso. (Ambas as orientações são endossadas pela Fundação do Coração da Austrália.)
O que todos nós podemos fazer
Primeiro, todos nós podemos tentar ter um estilo de vida saudável: exercitar, e evitar o fumo e o excesso de álcool e sal. Estas medidas reduzem a pressão arterial, mas também são boas para todos nós, independentemente da nossa pressão arterial.
Segundo, se tiver hipertensão, tente envolver-se com o seu médico na tomada de decisões comuns. Espero que seu médico reconheça o que fazemos e não saiba sobre este tópico.
Com seu médico, considere o risco de ataques cardíacos ou acidentes vasculares cerebrais. Se você já teve um desses eventos, então você está em risco muito alto, e anti-hipertensivos provavelmente serão recomendados com confiança.
Outras ferramentas online estão disponíveis para estimar o seu “risco absoluto”. Estas ferramentas são baseadas não só na sua pressão arterial, mas também em outros factores importantes como idade, sexo, tabagismo, diabetes e colesterol. A hipertensão leve por si só pode não o colocar em grande risco, mas pode ser mais significativa quando combinada com outros problemas.
Se os medicamentos para a hipertensão leve oferecem alguma (ainda teórica) protecção, então é mais provável que o façam quanto maior for o seu risco. Se, por exemplo, um tratamento evitou um quarto de alguns possíveis eventos desagradáveis, mas o seu risco de tal evento foi de apenas 4% ao longo de cinco anos, então a sua probabilidade de o tratamento evitar esse evento é de apenas 1% ao longo desses cinco anos.
Pessoalmente, eu optaria pelo tratamento de hipertensão leve se o meu risco geral fosse alto, mas provavelmente não se fosse baixo. Mas você pode tomar uma decisão diferente para mim. E tudo bem – todos nós temos valores e preferências diferentes.
Finalmente, há coisas que podem ser feitas a nível populacional que podem ajudar a pressão arterial e o risco. Alguns autores sugerem que se preocupe menos com visitas e medições médicas e, em vez disso, apenas coloque todos com mais de 55 anos em um “polipileno” contendo vários medicamentos de baixa dosagem. Mas esta estratégia não está comprovada, e envolve uma grande quantidade de comprimidos.
Menos radical, e esperemos que mais aceitável, são medidas políticas para reduzir os impactos do fumo, álcool e sal na saúde, e para incentivar a atividade física. Medidas como reduzir a desigualdade social, incentivar o transporte ativo e garantir o acesso a alimentos saudáveis podem fazer mais bem do que visitas médicas e pílulas.