Rev. Otorhinolaryngol. Cir. Pescoço da cabeça 2011; 71: 123-130
ArTIGO DE PESQUISA
TESTE DE IMPULSO CÉFICO
Teste de impulso do cabeçote
Hayo A. Breinbauer K1, José Luis Anabalón B1.
1Ph. Departamento de Otorrinolaringologia, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2Tecnologista Médico. Departamento de Otorrinolaringologia, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Endereço para correspondência
SUMÁRIO
Introdução: Dentro do estudo da função de equilíbrio, o teste de impulso cefálico representa uma ferramenta rápida, simples e de fácil interpretação, que explora a indenização do reflexo oculo-vestibular. Este teste ganhou recentemente relevância como complemento ao teste calórico em vários contextos e não foi explorado em nosso país.
Objetivo: Explorar a sensibilidade e especificidade deste teste em nosso contexto local, juntamente com contribuir para a disseminação de uma ferramenta de crescente relevância em otoneurologia.
Material e método: Estudo prospectivo, cego, de avaliação de teste diagnóstico. Em uma amostra de pacientes consultados para vertigem aguda, foi realizado teste de impulso cefálico no momento da consulta inicial e no momento do teste funcional do VIII par.
Resultados: 52 pacientes foram avaliados, sendo 44% deles com disfunção vestibular de acordo com o teste calórico clássico como padrão ouro. A sensibilidade do teste de impulso cefálico foi de 47,6% e sua especificidade de 83,9%, com um valor preditivo positivo e negativo de 66,7% e 70,3%. A concordância do teste entre dois avaliadores independentes foi alta (Kappa = 0,84).
Discussões: Apesar da baixa sensibilidade por si só, o teste de impulso tem uma alta especificidade e um valor preditivo positivo razoável. Também é altamente reprodutível, pode ser realizado em menos de um minuto e não causa náuseas ou outros sintomas no paciente. Consideramos este teste como um complemento ao estudo da função vestibular, com implicações práticas no início precoce da terapia e com importante potencial em vários campos da otoneurologia.
Palavras-chave: Reflexo oculo-vestibular, testes vestibulares funcionais.
ABSTRACT
Introdução: Na avaliação da função de equilíbrio, o teste de impulso da cabeça é um teste rápido, simples e fácil de interpretar, que explora o reflexo vestíbulo-ocular. Tendo ganho na última década importância crescente como complemento ao teste calórico tradicional, este teste ainda não foi explorado em nosso contexto.
Objetivo: Avaliar a sensibilidade e especificidade deste teste em nosso contexto, além de contribuir para a disseminação de uma ferramenta cada vez mais importante na otoneurologia
Material e método: Uma avaliação prospectiva, cega e diagnóstica do teste. Em uma amostra de pacientes consultados para vertigem aguda, o teste de impulso da cabeça foi realizado no momento da consulta inicial, e no momento do VIII teste funcional do nervo.
Resultados: Avaliamos 52 pacientes, 44% com disfunção vestibular, como mostrado nos resultados do teste calórico como padrão ouro. A sensibilidade do teste de impulso da cabeça foi 47,6%, sua especificidade 83,9%, com valores preditivos positivos e negativos de 66,7% e 70,3%, respectivamente. A concordância entre dois examinadores independentes foi alta (Kappa = 0,84).
Discussão: Apesar de sua baixa sensibilidade, o teste de impulso mostrou uma alta especificidade e um valor preditivo positivo razoável. Também foi altamente reprodutível, e não gera náuseas ou outros sintomas no paciente. Consideramos este teste como um complemento à avaliação da função vestibular, com aplicação clínica e suporte ao início da terapia. Acreditamos que este teste retém potencial significativo em várias aplicações otoneurológicas em desenvolvimento.
Palavras-chave: Reflexo vestíbulo-ocular, testes de função vestibular.
INTRODUCCIÓN
La función del balance y el equilibrio en el ser humano, resulta da integração neurosensorial central de três sistemas: visual, propioceptivo e vestibular1. A disfunção periférica desta última manifesta-se classicamente como síndrome vertiginosa, sendo uma das consultas mais frequentes em otorrinolaringologia2,
Anatômica e funcionalmente, podemos classificar a função vestibular periférica em duas partes: as estruturas dependentes do nervo vestibular superior (canais semicirculares superiores e laterais, utrículo e uma pequena porção do saco), e as dependentes do nervo vestibular inferior (canal semicircular posterior e a maior parte do saco).
A avaliação da função do nervo vestibular inferior ainda é questão de debate, e os testes atualmente disponíveis incluem o teste calórico mínimo e, com maior validação internacional, os potenciais evocados miogênicos vestibulares (VEMP)3,4.
Por outro lado, o teste calórico é o padrão histórico e atual para avaliar a função do nervo vestibular superior, a olho nu ou com o suporte da vídeo-ocular-nistagmografia (este último é considerado o padrão ouro para este parâmetro)3,5. Este teste é baseado na estimulação ou inibição da função tônica, principalmente do canal semicircular lateral, induzindo um movimento endolinférico através de uma mudança na sua densidade. Esta mudança seria desencadeada pela mudança de temperatura causada pela instilação de água fria ou quente no canal auditivo. Assim, a estimulação ou inibição ipsilateral vestibular é produzida pelo aproveitamento de uma característica física da endolinfa, que, como qualquer líquido, se move num eixo vertical em relação à força da gravidade em face das alterações da sua densidade (característica que depende da temperatura do líquido).
Na prática, tornou-se prática comum instilar o canal auditivo externo com água a duas temperaturas diferentes (17°C e 44°C), sendo um efeito colateral comum do teste desencadear uma sensação vertiginosa intensa, que faz parte da interpretação do teste.
O teste de impulso cefálico representa uma alternativa na avaliação da função vestibular, que ganhou grande relevância na literatura nos últimos anos. É um teste simples, simples e rápido, originalmente concebido como parte do exame físico otoneurológico básico na entrevista inicial do paciente. Entretanto, este teste está agora emergindo como um complemento formal ao teste calórico clássico, ao avaliar a função vestibular de uma forma muito mais fisiológica6,7,
Este teste (que pode ser encontrado na literatura como “teste de impulso da cabeça” ou “teste de impulso da cabeça”) é baseado no reflexo oculo-vestibular. Isto consiste na compensação dos movimentos da cabeça pelos músculos oculares extrínsecos, para que o olhar possa permanecer fixo em um objeto apesar dos movimentos da cabeça, por mais repentinos e rápidos que sejam.
Um exemplo deste reflexo é mostrado na figura 1. Quando a cabeça do paciente é virada bruscamente pelo examinador (pedindo para manter o olhar fixo num ponto distante e estático), gera-se a ilusão de que os olhos “não se movem”, mantendo a fixação ocular no objecto. O que realmente acontece é que ao girar a cabeça do paciente em um plano horizontal, a função do canal semicircular lateral ipsilateral à direção da curva (neste caso o canal lateral direito, dada a curva para a direita) está sendo estimulada. O aparelho vestibular estimulado, por sua vez, ativa os músculos extrínsecos de ambos os olhos (reto medial no olho ipsilateral e reto lateral no olho contralateral, inibindo por sua vez os músculos antagonistas) para se contraírem em proporção direta ao giro cefálico, movendo ambos os olhos de forma compensatória, conseguindo manter o olhar fixo no objeto. A descrição anterior explica os movimentos horizontais com base no estímulo do canal horizontal, mas o reflexo vestíbulo-ocular ocorre em todas as direções do espaço, ocupando diferentes combinações de canais semicirculares e músculos oculomotores8.
Figura 1. reflexo oculo-vestibular normal.
Em um paciente com disfunção vestibular este reflexo é alterado e diminuído. Assumir uma paresia vestibular das estruturas dependentes do nervo vestibular superior direito (Figura 2). Quando o examinador vira a cabeça do paciente para a direita, o canal horizontal direito não é estimulado (precisamente porque a sua função é alterada e não responde, ou responde em menor medida à manobra). Como não é estimulado, nenhum impulso nervoso é gerado para os músculos oculares extrínsecos, que permanecem imóveis em relação à cabeça, desviando o olhar do objeto sobre o qual foram fixados (Figura 2b). Este aparente “desvio ocular” manifesta a positividade do teste de impulso cefálico e representa uma hipofunção vestibular. A substância reticular, como o nistagmo, corrige a posição ocular para a posição “esperada” (fixada ao objeto), acionando uma sacada corretiva que traz os olhos de volta para o objeto (Figura 2c).
Figura 2. reflexo oculo-vestibular alterado, com paresia vestibular direita.
Existem diferentes formas de realizar e avaliar o teste de impulso cefálico. Um aspecto importante é realizar as curvas cefálicas com a cabeça inclinada 30° para baixo. Isto alinha os canais horizontais com o eixo de rotação da manobra, já que a posição anatômica natural destes canais semicirculares é precisamente com uma ligeira inclinação para cima (Figura 3). Esta técnica melhora a sensibilidade e especificidade do teste9.
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Figure 3. Inclinar a cabeça em 30° alinha os canais horizontais com um verdadeiro plano horizontal ao realizar curvas cefálicas. |
O impulso cefálico foi originalmente concebido para ser realizado a olho nu. Sob esta modalidade a sua sensibilidade (inclinação da cabeça a 30°) situa-se entre 55% e 72%, e a sua especificidade entre 78% e 83%. Numa tentativa de melhorar estes valores, diferentes técnicas foram implementadas para detectar atrasos mais sutis no reflexo vestíbulo-ocular.
Até 2009 o padrão ouro para este teste era o rastreamento tridimensional da bobina corneana, um teste relativamente invasivo onde uma bobina de cobre é instalada como lente de contato no paciente, que pode ser rastreada ponto a ponto com sensores eletromagnéticos10. Associado a um sensor fixo na cabeça do paciente, a velocidade angular de rotação cefálica (movimento provocado pelo examinador) e a velocidade angular de rotação ocular (movimento resultante do reflexo vestíbulo-ocular em direção ao contralateral e compensatório, registrado pelas bobinas cocleares) podem ser registradas simultaneamente. A relação entre as duas velocidades é conhecida como o ganho do reflexo vestíbulo-ocular. Valores próximos a 1 representam um reflexo eficiente, enquanto valores próximos a 0 representam um reflexo diminuído ou patológico. Com esta tecnologia a sensibilidade do teste é de cerca de 84%, com uma especificidade de 91%10,
A avaliação video-oculográfica de alta velocidade do teste de impulso cefálico apareceu recentemente. Esta ferramenta não invasiva atingiu uma sensibilidade e especificidade de 100% na detecção de anormalidades do reflexo vestíbulo-ocular em comparação com as bobinas da córnea, tornando-o um possível novo padrão ouro neste teste11,
A utilidade deste teste é maior perto de uma crise ou evento vestibular agudo. Uma recuperação do ganho do reflexo vestíbulo-ocular ao longo do tempo é descrita mesmo duas semanas após um episódio de neuronite vestibular. Postula-se que, por processos compensatórios semelhantes à reabilitação vestibular, o aparelho vestibular não afetado forneceria a função necessária para manter o rastreamento ocular6,7.
O uso deste teste diagnóstico não foi avaliado em nosso país, portanto o presente estudo visa determinar sua sensibilidade e especificidade em uma amostra chilena, buscando também disseminar uma ferramenta potencialmente útil em otoneurologia.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizado um estudo prospectivo, cego, de avaliação do teste diagnóstico.
Considerando um poder estatístico de 80%, um erro alfa de 5% e baseado nas frequências de positividade do teste e presença de paresia vestibular no padrão de referência em estudos anteriores e similares,3,7,9,11 foi calculado um tamanho amostral necessário de 46 pacientes para encontrar valores confiáveis para o teste em estudo.
A amostra foi escolhida de acordo com critérios de viabilidade (não-probabilística) e consistiu em pacientes atendidos por residentes participantes do estudo no Departamento de Otorrinolaringologia da Pontifícia Universidade Católica do Chile entre abril e setembro de 2010, que haviam consultado por instabilidade ou vertigem aguda (durando mais de 20 minutos em sua crise inicial, como critério de inclusão) e que haviam sido indicados para o estudo do VIII par pelo seu médico assistente. Os critérios de exclusão incluíram nistagmo espontâneo no momento da consulta ou do VIII estudo par, ou um histórico de doença vestibular conhecida anteriormente.
Foi realizada uma avaliação piloto em 10 pacientes, que serviu como treinamento no teste para os residentes, tecnólogos médicos e estudantes de tecnologia médica que participaram do estudo.
Após esta etapa ter sido concluída, os pacientes foram recrutados, com o consentimento informado prévio, para consultar os residentes participantes. Nessa primeira entrevista, o residente realizou anamnese, exame otoneurológico básico (incluindo triagem de nistagmo espontâneo sem lentes Frenzel, exame emparelhado cranial e teste cerebelar) e teste de impulso cefálico.
Aqui se seguiu um pedido de VIII exame emparelhado, no qual dois tecnólogos médicos (ou estagiários de tecnologia médica) realizaram teste calórico clássico e teste de impulso cefálico. Ambos os tecnólogos ficaram cegos um para o outro quanto aos resultados de ambos os exames.
Em nosso centro, o exame calórico é utilizado com suporte de vídeo-oculonistagmografia, dependendo das possibilidades econômicas e preferências dos pacientes, que foi realizado de acordo com o procedimento padrão. Além disso, nos casos em que o teste calórico é simétrico, mas a sensação vertiginosa experimentada durante o teste se assemelha à sintomatologia para a qual o paciente está consultando, é nosso protocolo habitual suspeitar de uma alteração do nervo vestibular inferior, e por isso solicitamos que o estudo seja complementado com um teste calórico mínimo.
Os resultados são analisados considerando apenas o teste calórico clássico como padrão ouro (com ou sem videoculonistagmografia), e separadamente considerando o teste calórico mínimo como complemento.
Cálculos de sensibilidade e especificidade foram realizados com SPSS 18.0, com base nas avaliações no momento da VIII par por ambos os tecnólogos médicos (não considerando para esta análise a avaliação inicial pelo residente, para evitar viés devido a mudanças nos pacientes produzidas pela diferença de tempo entre a consulta inicial e o tempo da VIII par).
O nível de concordância também foi comparado, utilizando o índice Kappa, entre a avaliação do teste de impulso cefálico realizada pelo residente no momento da entrevista inicial e a avaliação pelo tecnólogo no momento do VIII par, buscando a confiabilidade interavaliador.
RESULTADOS
52 pacientes foram avaliados, 9 deles com suporte de vídeo-oculonistagmografia e 43 com teste calórico clássico de olho nu. Em 2 casos, o teste calórico mínimo também foi solicitado como coadjuvante. A idade média da amostra foi de 49,5 anos (desvio padrão de 15,1 anos), sendo 56,8% do sexo feminino. 40,4% da amostra apresentou paresia vestibular no teste calórico clássico, enquanto 3,8% apresentou alteração exclusivamente no teste calórico mínimo. Se considerarmos o teste calórico mínimo, 44,2% da amostra apresentou paresia vestibular, visto que este teste foi positivo em ambos os casos solicitados.
Não houve outros achados dentro da amostra avaliada, como vertigem postural paroxística benigna nos pacientes inscritos no estudo.
O acordo entre residente e tecnólogo chegou a um acordo substancial, com um valor Kappa de 0,84,
A tabela 1 detalha os resultados do teste calórico cruzado com o teste de impulso cefálico (os resultados considerando também o teste calórico mínimo são detalhados entre parênteses). A relação entre a positividade do impulso cefálico e a presença de paresia vestibular é estatisticamente significativa (teste Chi2 com p <0,01).
Com base nesses dados, podemos ver na Tabela 2 como o teste de impulso cefálico atinge uma baixa sensibilidade de 47,6%, mas uma boa especificidade de 81,9% (52,3% e 88,7%, respectivamente, se considerarmos o teste calórico mínimo como parte do padrão ouro). O valor preditivo positivo foi de 66,7% com um valor preditivo negativo de 70,3% (80% e 70,3% se considerarmos os testes calóricos mínimos como parte do padrão ouro).
DISCUSSÃO
Na experiência deste estudo, o teste de impulso cefálico provou ser um teste fácil de aprender, realizar e interpretar para o estudo da função vestibular, tendo demonstrado ser altamente reprodutível entre diferentes avaliadores (Kappa = 0,84).
As vantagens deste teste incluem a sua brevidade de execução (apenas alguns segundos, dentro da mesma manobra em que se pode explorar a presença de nistagmo espontâneo) e a ausência de vertigem, náusea ou tontura secundária à sua execução.
Neste estudo exploramos a sua utilidade realizada a olho nu, com uma inclinação de 30° para baixo, procurando alinhar os canais semicirculares horizontais com o eixo de rotação cefálica. Nestas circunstâncias obtivemos resultados de sensibilidade e especificidade comparáveis aos relatados na literatura em condições semelhantes.
Embora a sensibilidade seja geralmente baixa, a especificidade é relativamente alta. Está descrito na literatura que a positividade neste teste, associada à suspeita clínica do otorrinolaringologista, atinge valores preditivos positivos bastante elevados, superiores a 85%3. No entanto, este teste por si só alcançou um valor preditivo positivo de 66,6% na nossa casuística. Assim, dois em cada três pacientes que apresentam um teste de impulso cefálico alterado (sem considerar nenhum outro elemento da anamnese na análise, além de terem apresentado uma instabilidade ou crise de vertigem de pelo menos 20 minutos de duração, que foi o motivo da consulta), terão de fato uma alteração em sua função vestibular utilizando o teste calórico clássico como padrão ouro.
Estes parâmetros melhoram se considerarmos o teste calórico mínimo como parte do padrão ouro. Embora o alvo central da manobra seja estimular o canal horizontal, fisiologicamente os canais superiores e inferiores também seriam estimulados. Não há evidências publicadas associando o teste de impulso cefálico horizontal com potenciais evocados miogênicos vestibulares (VEMP) como um estudo do envolvimento do nervo vestibular inferior. Entretanto, é fisiologicamente esperado que um comprometimento exclusivo do nervo vestibular inferior também possa alterar o resultado do reflexo vestíbulo-ocular explorado neste teste.
Assim, considerando tanto o teste calórico clássico quanto o teste calórico mínimo como parâmetros que refletem o comprometimento da função vestibular4, podemos considerar que o teste de impulso cefálico de 30° de inclinação do olho nu tem um valor preditivo positivo de 80%.
Se considerarmos ou não o teste calórico mínimo como parte do padrão ouro, o teste de impulso cefálico impressiona como um grande coadjuvante para detectar a hipofunção vestibular no momento da primeira consulta. É altamente provável que em qualquer paciente com suspeita de hipofunção vestibular, um teste emparelhado VIII seja realizado de qualquer forma. No entanto, é comum que este teste seja adiado por alguns dias, devido à disponibilidade do teste ou devido ao uso de medicamentos no momento da primeira consulta que podem alterar o resultado do VIII par, como benzodiazepinas ou antivertiginantes. Esta latência entre a indicação de um VIII emparelhado e o conhecimento do resultado pode adiar o início de terapias que se tenham mostrado úteis na redução dos danos à função vestibular, como o uso de corticosteróides sistêmicos12-14,
Assim, a real utilidade prática de testes complementares como o impulso cefálico reside em um suporte concreto ao decidir iniciar a terapia precoce com corticosteróides. Embora este tratamento não tenha demonstrado reduzir a duração ou intensidade dos sintomas na convulsão inicial, parece promover a recuperação da função vestibular e aparentemente reduzir tanto a instabilidade residual quanto a probabilidade de recorrência12-15. Tendo em vista as evidências atuais, o início de altas doses de corticosteroides sistêmicos parece obrigatório em pacientes com forte suspeita clínica de neuronite vestibular que não têm contra-indicações para esta terapia devido a outras patologias subjacentes.
Em outras aplicações, vários centros utilizam a medida quantitativa do reflexo oculovestibular, medida por bobinas cocleares ou, mais recentemente, video-oculonistagmografia de alta velocidade, para avaliar o declínio agudo da função vestibular como parâmetro de sucesso do tratamento intratympânico com gentamicina em pacientes com doença de Ménière. Este contexto favorece este teste em relação ao habitual estudo do VIII par, tanto pela facilidade com que pode ser repetido após cada injeção, como pelo fato de medir a hipofunção aguda logo após a ação da gentamicina8,16-18.
Será interessante rever no futuro, à medida que os métodos de análise sutil do movimento ocular melhoram e se tornam mais difundidos, se o estudo do reflexo vestíbulo-ocular se estabelece como uma alternativa razoável para o estudo da função vestibular, onde poderia alcançar a sensibilidade e especificidade dos testes calóricos (sem o gasto de tempo e o habitual desencadeamento de sintomas de amordaçamento do nosso actual padrão de ouro), e talvez até ser capaz de isolar a função de cada canal semicircular independentemente em todos os eixos possíveis de rotação da cabeça e não apenas na horizontal.
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