Em um artigo anterior, eu revisei os passos que eu tomo ao trabalhar com compósitos diretos no posterior. Para este artigo gostaria de rever os passos que utilizo para colocar compósitos diretos nas lesões de Classe V. Lesões de Classe V, comumente referidas como erosão cervical, e na literatura como NCCLs (lesões cervicais não-cardíacas), podem ser extremamente difíceis de restaurar de forma previsível.
Tay e Pashley descreveram bem as dificuldades de ligação em um artigo de revisão, citando os seguintes desafios:
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- Sais minerais ocluem os túbulos dentinários, o que previne a formação de rótulos de resina
- Muitas partes da lesão apresentam uma superfície hiper-mineralizada que resiste aos primers de autodecapagem e ao ácido fosfórico
- Força de ligação significativamente menor que a dentina normal, devido à natureza esclerótica da dentina na oclusal, gengival
- Camadas profundas da lesão
O paciente que vou usar como exemplo tem várias restaurações antigas de Classe V e está descontente com a sua aparência devido à coloração e à sua linha de sorriso muito alta. Além disso, ele tem lesões que ainda não foram tratadas, mas gostaria de tê-las restauradas para ficar melhor.
Embora a etiologia das lesões de Classe V seja um tema de debate frequente, geralmente citando stress oclusal (abfracção), abrasão (escova e pasta de dentes) e finalmente corrosão (ácido) a única coisa que posso dizer sobre este paciente é que as suas lesões não são causadas por stress oclusal. Ele realmente tem uma mordida pré-molar aberta; suas antenas e molares estão todos em oclusão, mas não há contato pré-molar não importa como ele se mova.
Aqui está como eu normalmente trato pacientes que apresentam esses problemas, novamente observando como no artigo anterior sobre compósitos posteriores que há uma infinidade de produtos e técnicas que podem ser usadas com sucesso, vou simplesmente apresentar minha técnica.
Misturando o compósito
Para tratar este paciente em particular e seus desejos estéticos, quero fazer a mistura do compósito bem nas margens oclusal, mesial, distal e gengival. Como todos sabemos, isto pode ser um desafio. Além disso, quero minimizar o risco de futura coloração marginal, o que pode ser um problema para todas as restaurações de Classe V, particularmente na margem gengival.
Por estas duas razões, eu biselio o esmalte. Normalmente crio um bisel de 1 mm de altura na margem oclusal, e um bisel de 0,5 mm na mesial e distal; isto permite que o compósito se torne mais translúcido e menos perceptível. Muito raramente, pode haver algum espaço entre o aspecto mais cervical da lesão e a gengiva; neste caso vou colocar um pequeno bisel também no cervical.
Para resolver alguns dos desafios na colagem da dentina citados por Tay e Pashley, eu abrino ao ar a preparação completa com óxido de alumínio de 50 mícrons. Outros autores têm mostrado maior retenção apenas pelo desbaste da dentina com um diamante se você não tiver acesso à abrasão ao ar.
As outras escolhas a serem feitas são se usar um adesivo dentinário auto gravável ou um sistema de gravura total, e se usar um compósito microenchido ou híbrido. A literatura é clara que todos os materiais mencionados podem ser usados com sucesso, embora com pequenas variações nas taxas gerais de retenção e coloração.
Para esses pacientes, eu sempre uso um sistema total de dois passos de condicionamento ácido, como o 3M single bond plus, uma vez que a presença de dentina esclerótica é altamente provável. Eu também gravo cada dente por 30 segundos com ácido fosfórico em vez de 15 segundos, o que se mostrou ter mais chances de formar uma camada híbrida em dentina altamente esclerótica. O etchant é então enxaguado e o dessensibilizador de Gluma é aplicado por 20 segundos, levemente seco e seguido pelo adesivo dentinário. O adesivo é fotopolimerizado e então a colocação do compósito pode começar.
Contração durante a cura do compósito
Restituições da classe V podem ser difíceis de preencher devido à contração que ocorre durante a cura do compósito. Normalmente durante a contração, o risco é que a ligação mais fraca falhe à medida que o compósito encolhe, levando a vazamentos e manchas prematuras.
Desde que a ligação mais fraca seja a margem cervical, assumindo que as outras margens são de esmalte, eu preencho incrementalmente a minha classe Vs. O primeiro incremento é para preencher a porção mais profunda do preparo.
Este incremento é então curado. Em seguida, os incrementos oclusais e cervicais são colocados de mesial para distal, mas não se tocam. Finalmente, a seção do meio é completada. Eu pessoalmente uso composto híbrido para minha classe Vs, mas reconheço que muitos preferem microfílulas.
Eu normalmente faço a maior parte do meu acabamento com pontos e discos abrasivos de polimento de borracha para alcançar a forma final e o polimento que você vê na fotografia final. Nota, a foto é da consulta que os compósitos foram colocados, portanto o tecido está um pouco irritado e os dentes estão ligeiramente desidratados.
(Clique neste link para mais artigos de odontologia do Dr. Frank Spear.)