Anatomic considerations in epidural injections
O espaço epidural é um espaço triangular que se estende desde o forame magnum até ao hiato sacral. A borda interna do espaço peridural é o saco peridural com a camada meníngea externa do saco peridural, a dura-máter. A dura-máter estende-se desde o forame magno até ao nível de S2. A borda externa do espaço epidural é o canal espinhal ósseo com o seu periósteo de cobertura. A borda anterior é o ligamento longitudinal posterior. A borda posterior é composta pela lâmina e pelo ligamento amarelo. A borda lateral é o pedículo e os foramina intervertebrais. O espaço epidural contém tecido areolar solto, plexo venoso, raízes nervosas espinhais, artérias radiculares, artérias cervicais superficiais e profundas, grânulos aracnóides e linfáticos. Um estudo do criomicrotoma do espaço peridural encontrou o espaço peridural mais amplo no nível médio lombar com estreitamento progressivo a níveis mais cefalométricos.11 Acima de C7-T1, nenhum espaço peridural posterior era evidente.11 A largura do espaço peridural é de 1-1,5 mm em C5, 2,5-3 mm em T6 e 5-6 mm em L2.12 Na região cervical e torácica, o ligamentum flavum em cerca de metade dos espécimes não se fundiu na linha média.11 Na coluna cervical, o ligamento interespinhoso estava ausente.11 A ausência do ligamento interespinhoso e a fusão da linha média do ligamento flavum têm significado clínico quando se utiliza a técnica de perda de resistência com injeção epidural interlaminar da linha média. A falta de resistência desses ligamentos pode levar à entrada inadvertida no espaço peridural ou dura-máter sem que o intervencionista tenha conhecimento. Na região lombar e na região torácica inferior existe a prega dural dorsomediana (plica mediana dorsal).13 A prega dural dorsomediana divide o espaço peridural em três compartimentos: ventral e dois compartimentos dorsolaterais. A prega dorsomediana também afeta a largura do espaço dorsal, que pode ser de apenas 2 mm ou menos.13 A presença da prega dorsomediana pode afetar as injeções epidurais. A menor largura pode predispor à punção dural com uma abordagem interlaminar da linha média.13 Além disso, os compartimentos separados podem levar a um fluxo incompleto da medicação. No interior do saco vestibular a medula espinhal está presente até aproximadamente L2. As raízes surgem da medula para formar as raízes dos nervos ventral e dorsal e passam inferiormente. Estas raízes saem do saco vestibular com a dura-máter formando a manga da raiz. A dura-máter termina na margem proximal do DRG. As raízes dorsal e ventral coalescem para formar o nervo espinhal à medida que este sai do forame neural. A dura-máter estende-se como o epineurium do nervo espinhal. O tecido fibroso do espaço epidural anterior e posterior estende-se como a bainha epiradicular. A bainha epiradicular envolve o gânglio radicular dorsal e o nervo espinhal. A bainha epiradicular é o alvo de uma injeção radicular seletiva diagnóstica do nervo espinhal à medida que sai do forame. O forame é formado superior e inferior pelo pedículo das vértebras superior e inferior, respectivamente. O processo articular superior da articulação zigapofisária forma a parede posterior. A placa terminal vertebral inferior e o disco formam a parede anterior. O forame é constituído pelas zonas de entrada, média e saída. A zona média do forame contém o DRG, a raiz ventral, o nervo sinuvertebral e as interligações vasculares. Aproximando-se da zona de saída, a raiz ventral e o DRG coalescem para formar o nervo espinhal. Em geral, a relação do GDH com o pedículo é imediatamente inferior em 90%, medial 2% e inferolateral em 8%.14 Entretanto, na coluna lombar a localização do GDH pode variar dependendo do nível da coluna lombar.15 Hamanaishi e Tanaka,15 estudando a localização de 442 GDH em 104 ressonâncias por RM relatadas: (1) localização extraforaminal em 100% em L2, 48% L3, 27% L4, e 12% L5; (2) localização intraforaminal em 52% L3, 72% L4, e 75% L5; e (3) localização intraforaminal em 13% L5 e 65% S1. Na coluna cervical, o nervo espinhal sai no aspecto inferior do forame com estruturas vasculares no aspecto superior do forame. O nervo espinhal é posterior à artéria vertebral16. Na coluna lombar, o nervo espinhal e os vasos estão no aspecto superior do forame. O nervo espinhal à saída do forame viaja inferior, lateral e anterior. A medula espinhal recebe o suprimento de sangue para o terço posterior através das duas artérias vertebrais posteriores. As artérias vertebrais posteriores são provenientes das artérias cerebelares inferiores posteriores. As artérias vertebrais posteriores consistem de canais plexiformes e correm ao longo da linha de fixação das raízes dorsais dos nervos espinhais.17 As artérias também recebem suprimento das artérias radiculares posteriores. A artéria espinhal anterior surge da artéria vertebral e só é suficiente para a região cervical superior.17 A artéria vertebral surge da subclávia e entra no forame costotransversal em C6 e sai em C1 e atravessa posteriormente atrás do arco de C1 antes de entrar no crânio através do forame magnum. Os ramos da artéria vertebral descem e formam uma única artéria, a artéria espinhal anterior. A artéria espinhal anterior recebe suprimento adicional em diferentes intervalos ao longo da coluna vertebral. A artéria espinhal anterior é dividida em segmentos cervicais, torácicos e lombares.18 As artérias raquidianas provenientes das artérias vertebrais, subclávias, intercostais, aórticas e ilíacas entram através do forame intervertebral e dividem-se em artérias radiculares anterior e posterior.17 A maioria das artérias radiculares fornece principalmente a raiz nervosa. Um número variável de artérias radiculares anteriores ajuda a suprir a artéria espinhal anterior. Estas artérias de alimentação são artérias maiores e têm sido denominadas artérias radiculomedulares.19 Estas artérias podem ascender e descer dentro do saco vestibular para suprir a artéria espinhal anterior. Um número variável destas artérias de alimentação está presente na região cervical, mas pelo menos uma ou duas estão tipicamente presentes, geralmente entrando no nível de C5-6.20 Abaixo de T8, o maior suprimento da artéria espinhal anterior é através da artéria de Adamkiewicz.19 A interrupção desta artéria pode resultar em infarto da medula dos dois terços anteriores, a síndrome da artéria espinhal anterior. A artéria de Adamkiewicz surge como um ramo da aorta e entra pelo lado esquerdo em T9-L2 em 85%, mas pode entrar tão baixo quanto S1.21,22 Uma artéria radiculomedular direita na região lombar pode contribuir para a artéria espinhal anterior. A lesão de uma artéria radiculomedular compromete a circulação para a medula com o risco de isquemia ou infarto. A drenagem de sangue da medula óssea ocorre através das veias espinais anterior e posterior. Estas veias drenam para as veias radiculares que, por sua vez, drenam para o plexo epidural venoso. O plexo sai do forame intervertebral e entra no plexo venoso externo. O sangue então drena para as veias vertebrais, intercostais e lombares.17