Governança em domínios separados de comércio e saúde
Turismo médico abrange os domínios políticos de comércio e saúde. O seu crescimento está situado dentro do rápido crescimento do comércio de serviços de saúde, impulsionado pela crescente mobilidade internacional de prestadores de serviços e pacientes, avanços nas tecnologias de informação e comunicação, e um sector privado de saúde em expansão. O comércio por definição é internacional, mas os sistemas de saúde (financiamento, prestação e regulação) continuam a estar limitados a nível nacional. Além disso, os objetivos comerciais de maior liberalização, menos intervenção governamental e crescimento econômico geralmente não enfatizam a equidade, enquanto os objetivos do setor de saúde, como a cobertura universal, sim. Consequentemente, os actores nas esferas do comércio e da política de saúde tendem a ter objectivos contraditórios, e os processos de comércio e governação da saúde permanecem relativamente separados a três níveis: internacional (Organização Mundial do Comércio (OMC) e Organização Mundial da Saúde (OMS)), regional (Associação das Nações do Sudeste Asiático (ASEAN)) e nacional (ministérios do governo). Conciliar os objectivos de crescimento económico com a prestação e o acesso equitativo aos serviços de saúde torna a governação do turismo médico dentro do sistema de saúde de um país um desafio na melhor das hipóteses e contraditório na pior das hipóteses.
A nível internacional, existem tensões claras entre os objectivos de protecção e promoção da saúde e a geração de riqueza através do comércio . As negociações sobre comércio e política de saúde ocorrem isoladamente, apesar da crescente importância do nexo comércio e saúde a nível global, por exemplo, a migração extensiva de trabalhadores da saúde e o consumo transfronteiriço de serviços de saúde (turismo médico) . A adesão à OMC exige a adesão a uma multiplicidade de obrigações legalmente vinculativas, incluindo a eliminação de barreiras tarifárias e não tarifárias sobre bens e serviços. A arquitetura formal de governança da OMC está incorporada em seus acordos comerciais legalmente vinculantes e em seu mecanismo de disputa legal compulsório. Esse aparato legal lhe dá mais poder de cumprimento do que a OMS, que, ao contrário, é uma organização de defesa. A OMS não impõe obrigações legais aos membros, confia em acordos não vinculativos e não dispõe de um mecanismo de disputa obrigatório. Assim, a capacidade de aplicação em casos de não cumprimento dos acordos da OMS é limitada. O crescimento econômico e considerações comerciais provavelmente ultrapassarão os objetivos de saúde em nível global quando os países enfrentam sanções ou medidas punitivas legais pelo não cumprimento de acordos comerciais. Exemplos de incoerência de políticas comerciais e de saúde incluem patentes sobre medicamentos essenciais e promoção do tabaco nos países em desenvolvimento, permitidas pelos acordos comerciais .
Apesar de a maioria do comércio de serviços de saúde ocorrer fora do quadro dos acordos comerciais existentes, sejam bilaterais ou multilaterais , o comércio de serviços de saúde, incluindo o turismo médico, está oficialmente previsto no Acordo Geral sobre o Comércio de Serviços (GATS). As quatro modalidades de prestação incluem: 1. a prestação de serviços transfronteiriços (prestação de serviços à distância, por exemplo, telemedicina, diagnósticos, transcrições médicas), 2. o consumo de serviços no estrangeiro (turismo médico, educação médica e de enfermagem para estudantes estrangeiros), 3. O investimento directo estrangeiro (por exemplo, propriedade estrangeira de instalações de saúde) e 4. Movimento de profissionais de saúde . Os países podem optar por assumir compromissos GATs (que os obrigam legalmente a abrir mercados sob os auspícios e proteção da OMC) setorialmente ou através de uma modalidade específica. Na ASEAN, apenas o Camboja, a Malásia e o Vietnã assumiram compromissos GATs relevantes para o setor da saúde . O turismo médico está se tornando burocratizado, formalizado e normalizado, evidenciado pelas disposições dos GATs para o setor da saúde. No contexto do aumento do comércio transfronteiriço de serviços de saúde, os governos têm a opção de programar compromissos GATs na área da saúde ou continuar a negociar fora dos acordos formais. Com mercados de saúde nacionais e internacionais em rápida mudança, este último parece provável, mas vale a pena notar que os compromissos do GATS também podem limitar o grau em que os fornecedores estrangeiros podem operar no mercado. Em termos de política, essa cláusula pode proteger os sistemas de saúde da monopolização por investidores estrangeiros no setor de saúde.
Regionalmente, o comércio também tende a superar a saúde em termos de política de ação. A ASEAN é principalmente um fórum comercial, e o Quadro da ASEAN de 1995 sobre o Acordo sobre o Comércio de Serviços (AFAS) prevê a liberalização dos serviços entre os membros para além dos GATs da OMC. Ao contrário da OMC, a ASEAN não tem autoridade legal para impor o cumprimento, mas foi recentemente assinado um mecanismo de resolução de litígios. Embora o sector da saúde não esteja abrangido pela AFAS, prevê-se que o livre fluxo de todos os bens, serviços, investimentos, capital e mão-de-obra qualificada será alcançado para criar uma Comunidade Económica ASEAN (AEC) até 2020. O conselho da Comunidade Económica da ASEAN (CEA) reúne-se bienalmente para trabalhar no sentido de aprofundar e alargar a integração económica regional. Em contrapartida, a Reunião do Ministro da Saúde da ASEAN (AHMM) realiza-se de dois em dois anos. Actualmente, a cooperação sanitária da ASEAN está limitada à preparação para catástrofes naturais e surtos de doenças infecciosas. Os acordos em matéria de saúde limitam-se a medidas sanitárias e fitossanitárias, salvo um Acordo de Reconhecimento Mútuo (ARM) não vinculativo sobre o movimento de profissionais de saúde. O Plano de Trabalho da ASEAN sobre Desenvolvimento da Saúde (2010 – 2015) foi finalizado em julho de 2010 para cobrir questões de saúde regionais mais amplas, incluindo doenças não transmissíveis, saúde materna e infantil e cuidados de saúde primários . Apesar da integração económica e sanitária regional da ASEAN, não foram assinados acordos relativos à indústria do turismo médico. O investimento estrangeiro directo dos actores regionais nos países vizinhos está a acelerar, com empresas privadas como a Parkway Holdings de Singapura (um dos maiores operadores hospitalares da Ásia) e o grupo médico Raffles a adquirir hospitais em Singapura, Malásia, Brunei, Índia e China. A empresa de investimento estatal da Malásia, Khazanah, licitou 2,6 bilhões de dólares na Parkway Holdings em 2010, dando-lhe uma participação de 95% na empresa . O investimento estrangeiro tanto por empresas de investimento privadas como estatais implica que lucros significativos podem ser feitos no sector da saúde de outros países, com lucros acumulados aos accionistas no estrangeiro e poucos benefícios para os consumidores locais, a menos que os lucros sejam tributados e reinvestidos no sistema de saúde de destino. A capacidade econômica substantiva desses atores regionais significa que os objetivos da política de saúde, como o acesso universal à saúde, provavelmente serão secundários em relação aos objetivos da política comercial, como o aumento do investimento estrangeiro que pode ser obtido com o turismo médico.
É evidente a incoerência da política comercial e de saúde na promoção tanto do turismo médico quanto da cobertura universal para os consumidores locais a nível nacional. Embora vários estudos sobre turismo médico aludam ao papel do governo na promoção do turismo médico, estes não fazem distinção entre o papel dos diferentes ministérios do governo e seus respectivos objetivos políticos. Os ministérios do comércio e do turismo estão principalmente preocupados em aumentar o crescimento económico e facilitar o comércio internacional no sector dos serviços. Em contraste, o objectivo de um ministério da saúde é melhorar a saúde da população em geral e assegurar a equidade no acesso e prestação de serviços de saúde. Os sistemas de saúde são também limitados a nível nacional; a maximização dos escassos recursos públicos para a saúde dentro de determinados limites territoriais dá origem a um proteccionismo da saúde por parte dos governos, caracterizado por requisitos rigorosos de elegibilidade para o acesso aos serviços subsidiados pelo Estado por parte dos migrantes. Embora as políticas expansionistas de turismo médico tivessem sido iniciadas nos ministérios do comércio e do turismo dos três países, parece haver um efeito de arrastamento nos ministérios da saúde (MOH). Cada vez mais, os Ministérios do Turismo estão a estabelecer comités e departamentos de turismo médico, dedicados à promoção das instalações de saúde dos seus respectivos países junto de outros governos/doentes estrangeiros. Por exemplo, a política do centro médico da Tailândia foi iniciada em 2003 pela agência governamental, o Conselho de Investimento da Tailândia, enquanto os Ministérios do Comércio, o Departamento de Promoção das Exportações e o Ministério da Saúde, em colaboração com hospitais privados, são agora os principais implementadores da política. Enquanto o plano nacional de saúde da Malásia não menciona o turismo médico como um objetivo estratégico, o Ministério da Saúde formou um comitê interministerial para a promoção do turismo médico e de saúde (MNCPHT) em 2003. Dos três países, as agências governamentais de Singapura têm as posições políticas mais integradas que apoiam fortemente o turismo médico , reflexo da priorização do crescimento económico do país. O Conselho de Turismo de Singapura, o Conselho de Desenvolvimento Económico do Ministério do Comércio e Indústria e o Ministério da Saúde estabeleceram uma meta para atrair 1 milhão de pacientes estrangeiros até 2012, enquanto uma das prioridades explícitas do Ministério da Saúde é “explorar o valor económico (do país) como um centro médico regional”. Em 2004, foi lançada uma iniciativa governamental multi-agências (incluindo o Ministério da Saúde) SingaporeMedicine com o objectivo de desenvolver Singapura como um centro médico. Embora os objectivos do comércio e turismo e do ministério da saúde não sejam facilmente conciliados, o crescimento do turismo médico proporciona uma oportunidade para a coordenação de políticas interministeriais, por exemplo, através de um mecanismo de subsídios cruzados em que as receitas do turismo médico são tributadas, proporcionando rendimentos adicionais aos hospitais públicos. Nos três países, está ocorrendo uma aparente convergência nas prioridades do comércio, turismo e ministério da saúde, refletindo a crescente aceitação da saúde como um bem privado globalmente. Uma melhor recolha de dados sobre os fluxos turísticos médicos e o uso e acesso dos sistemas de saúde pelos consumidores locais é necessária para avaliar se as políticas que promovem o turismo médico e a cobertura universal são conciliáveis. Pre-emptivamente, os ministérios governamentais deveriam trabalhar para uma governança mais integrada do turismo médico, especialmente dado o cenário do sistema de saúde altamente privatizado e as desigualdades existentes no uso e acesso aos sistemas de saúde pelos consumidores locais, que poderiam ser agravadas pelo influxo de pacientes estrangeiros.
A entrega no setor privado versus no setor público
O turismo médico é impulsionado pelo setor privado com fins lucrativos nos sistemas de saúde. O sector privado domina a prestação de cuidados primários em Singapura e na Malásia, mas está lentamente a expandir o seu papel na prestação de cuidados hospitalares terciários. Os prestadores de cuidados primários privados estão concentrados em áreas urbanas, sendo que os prestadores de cuidados primários públicos atendem aos que se encontram em áreas rurais, como se observa na Tailândia e na Malásia. Os serviços hospitalares são dominados pelo setor público, com uma proporção de 70 a 80% de leitos (tabela 3), mas os prestadores de cuidados hospitalares privados estão em constante crescimento. Na Tailândia, o número de hospitais privados tem oscilado consistentemente em 30% do total de hospitais entre 1994 e 2006 . Em Singapura, o crescimento hospitalar do sector privado aumentou proporcionalmente ao crescimento hospitalar do sector público entre 1998 e 2008 . Os hospitais privados são menores em tamanho e tendem a estar localizados em áreas urbanas, servindo pacientes de média a alta renda, bem como pacientes estrangeiros . Em geral, o mix público privado de prestação de cuidados de saúde nesta região reflete o nível de desenvolvimento econômico do país. Durante períodos de crescimento econômico, populações mais ricas surgiram com a demanda por provedores privados em resposta à percepção de provisão pública de menor qualidade. Consequentemente, o sector público tornou-se mais pró-pobre, uma vez que este grupo não pode pagar os cuidados privados, levando ao desenvolvimento de um sistema de saúde de dois níveis, visto na Tailândia e na Malásia. Os serviços públicos são geralmente percebidos como de baixa qualidade ou não responsivos nesta região pelos consumidores locais . O crescimento constante dos hospitais do setor privado tem espelhado o aumento do turismo médico (tabelas 2 e 3).
A ligação entre um setor privado em crescimento, para fins lucrativos, que atende aos turistas médicos e o acesso a tais serviços por parte dos consumidores locais sem a capacidade de pagar é elusiva. A propriedade privada de instalações de saúde significa que os benefícios acumulados (lucros de taxas de serviço para pacientes estrangeiros) são remetidos para empresas sediadas em diferentes países que estão investindo em cadeias hospitalares privadas em todo o sudeste asiático. Por exemplo, a recente fusão da Fortis-Parkway do segundo maior grupo de saúde indiano com o maior grupo privado Singapura-Malásia criou a maior cadeia de hospitais na Ásia. A posterior oferta pública de aquisição da Parkway pela empresa de investimento estatal da Malásia, Khazanah, significa que os lucros acumulados são remetidos para a Malásia para os serviços de saúde prestados em Singapura e na Índia. A aquisição de tecnologia cara que não tem um benefício social mais amplo para os procedimentos que os turistas médicos exigem, levantou preocupações sobre a “exclusão” do consumo local de procedimentos de alta tecnologia. Além disso, os subsídios governamentais para o crescimento do setor privado, através de incentivos fiscais e acesso preferencial à terra, dificilmente beneficiarão o sistema de saúde em geral, nem facilitarão objetivos mais amplos de saúde pública (cobertura universal) se os hospitais privados atenderem a partes maiores de pacientes estrangeiros que pagam taxas. Isto pode ser visto na Malásia, onde os incentivos fiscais estão disponíveis para a construção de hospitais (subsídio de construção da indústria), utilizando equipamento médico, treinamento de pessoal e promoção de serviços (deduções nas despesas incorridas). O crescimento do sector privado na saúde é implicitamente encorajado através destes benefícios, ao mesmo tempo que a construção de novos hospitais pelo governo tem estagnado devido à alegada insuficiência de fundos públicos .
O turismo médico está a emergir nos hospitais do sector público ao mesmo tempo que está a ser impulsionado pelo sector privado, nomeadamente nos hospitais corporativos (públicos). A corporatização dos hospitais em Singapura desde 1985 concedeu aos hospitais uma maior autonomia e exposição à concorrência do mercado sob propriedade do governo, com o objectivo de baixar os custos e melhorar a qualidade do serviço. Todos os hospitais públicos de Singapura são acreditados pela Joint Commission International (JCI). Dado que esses hospitais são de propriedade pública, as receitas provenientes do turismo médico são tributáveis e, portanto, os lucros podem ser reinvestidos no sistema de saúde pública pelo governo. Na Malásia e na Tailândia, alguns hospitais públicos estão permitindo que seus cirurgiões operem uma ala privada para pacientes particulares, incluindo turistas médicos. Esta medida política poderia incentivar os cirurgiões a tratar a taxa adicional que paga aos pacientes estrangeiros sobre os consumidores locais, quando os recursos de saúde pública já estão sobrecarregados nesses países.
A maioria dos turistas médicos no Sudeste Asiático provém de países vizinhos, reflectindo desigualdades na prestação de serviços em casa, quer por indisponibilidade de serviços de qualidade, quer por subseguro. Em Singapura e na Malásia, a maioria dos turistas médicos são de países da ASEAN, enquanto os consumidores da Tailândia são frequentemente de fora da região, sendo os japoneses responsáveis pela maior parte dos pacientes estrangeiros (tabela 2) . Os indonésios viajam para Singapura e Malásia para tratamento médico, enquanto os cambojanos atravessam a fronteira para o Vietname para obterem serviços de saúde de maior qualidade. A baixa qualidade dos serviços de saúde públicos e privados em casa obriga-os a partir para tratamentos no estrangeiro. O custo é um factor, mas os hospitais da Malásia, Singapura e Tailândia oferecem serviços especializados não disponíveis noutros países, especialmente nos mais pobres, da ASEAN. As implicações políticas vão além do potencial de exclusão do consumo por parte dos locais. Como Chee (2010) aponta, quando os pacientes de classe média que pagam taxas decidem fazer tratamento no exterior, seus sistemas de saúde domésticos perdem, não apenas financeiramente, mas em termos da pressão política que esses potenciais consumidores poderiam exercer para melhorar o sistema de saúde do qual os consumidores mais pobres dependem. A possibilidade de “sair” dos sistemas de saúde de baixa qualidade dá à classe média pouco incentivo para exercer pressão para a melhoria da qualidade . Opções políticas que elevem os padrões de qualidade e minimizem os diferenciais de qualidade, tanto dentro como entre países do sudeste asiático, beneficiariam tanto os consumidores estrangeiros como locais. Estas incluem ligações público-privadas através de intercâmbios profissionais, iniciativas conjuntas de treinamento, uso compartilhado de instalações entre provedores públicos e privados para maximizar o uso de recursos, telemedicina e uso de tratamentos complementares/especializados .
Financiamento de cuidados de saúde e consumismo
Os cuidados de saúde voltados para o consumidor estão se normalizando globalmente e nesta região, em parte incentivados pelos governos e pelo setor privado que procuram transferir a responsabilidade pela saúde do indivíduo para o indivíduo em resposta ao aumento dos custos dos cuidados de saúde e da demanda por serviços. Singapura e a Malásia exemplificam esta tendência, uma vez que as despesas de saúde pública têm vindo a diminuir lentamente, enquanto as despesas de saúde privadas têm aumentado. O governo tailandês gastou quase o dobro do montante em saúde como percentagem da despesa total do governo (14,1%) em comparação com Singapura (8,2%) e a Malásia (6,9%) em 2008 . Como mostra o quadro 4, o governo tailandês contribui com a maior parte da despesa total com a saúde (75,1%), em contraste com a Malásia e Singapura, onde a despesa privada com a saúde ultrapassa a despesa governamental com a saúde. Embora tanto Singapura como a Malásia ofereçam, em teoria, uma cobertura de 100% da população, os elevados pagamentos de bolso (OPPs) sugerem que uma cobertura eficaz é inferior a esta . Ambos os países estão encorajando uma maior utilização de instrumentos de financiamento individuais para pagar aos provedores, além dos esquemas de seguro estatal obrigatório (Medishield, em Cingapura) ou de impostos (Malásia). Estes incluem as contas poupança médicas (Medisave em Singapura, Employee Provident Fund Account 2 na Malásia) e seguros privados generalizados. A Tailândia é a exceção, onde o compromisso do governo de inscrever a população em seu esquema de seguro social universal significa que o investimento do governo em saúde aumentou desde 2002 .
O mecanismo de financiamento mais regressivo, de pagamentos de bolso (OPPs), domina as despesas privadas com saúde nos três países. Mais OPPs para serviços leva a mais concorrência nos mercados privados de saúde, uma vez que os provedores têm maior probabilidade de competir pelos pacientes com base no preço, especialmente dada a transparência de preços possibilitada pela internet. Os pagamentos médicos turísticos são dominados pelas OPPs, mas estes pagamentos estão a tornar-se mais organizados como parte da cobertura do seguro. Por exemplo, desde março de 2010 a Medisave de Cingapura pode ser usada para hospitalizações eletivas e cirurgias de dia em hospitais de dois provedores parceiros na Malásia, Health Management International e Parkway Holdings . O relatório de 2009 da Deloitte sobre a indústria do turismo médico destacou quatro seguradoras de saúde dos EUA que estão pilotando planos de saúde que permitem o reembolso de procedimentos eletivos no exterior na Tailândia, Índia e México. A tendência das companhias de seguros e empregadores se voltarem para fornecedores médicos estrangeiros para reduzir os custos parece continuar à medida que a indústria do turismo médico cresce .
Uma implicação da política do aumento de turistas médicos no financiamento da saúde é que os preços diferenciais para pacientes estrangeiros poderiam aumentar os custos dos serviços para os consumidores locais ao longo do tempo. Os mecanismos de financiamento redistributivo podem compensar esses aumentos. As opções de políticas incluem a tributação da receita do turismo médico a ser reinvestida no sistema público de saúde, a expansão de instrumentos de financiamento que não vinculem o acesso à capacidade de pagamento (tributação, seguro social) e a obrigatoriedade de provedores privados participarem de esquemas que ofereçam cobertura aos consumidores locais. Os hospitais privados poderiam prestar serviços a uma porcentagem específica de pacientes estrangeiros e consumidores locais inscritos em esquemas estaduais, ou fornecer certos tratamentos especializados para os locais (dependendo da área de especialização clínica de um centro). A necessidade de tais apólices é premente quando, por exemplo, hospitais privados que tratam pacientes estrangeiros na Tailândia não participam atualmente de esquemas de seguro social de saúde, que cobriram 98% da população em 2009. Enquanto todos os três países têm densidades de trabalhadores de saúde acima do limiar crítico da OMS de 2,28 trabalhadores de saúde por 1000 habitantes, todos os países enfrentam pressões para fornecer trabalhadores de saúde treinados para satisfazer as necessidades de saúde da população. Há baixos rácios entre médicos e pacientes na Tailândia e na Malásia (tabela 5), bem como uma emigração contínua de médicos de Singapura e da Malásia. Dentro da ASEAN, estes dois países registam os níveis mais elevados de emigração de médicos para países da OCDE . A emigração internacional da Tailândia é baixa, mas a emigração intra-país de áreas rurais para áreas urbanas e a má distribuição de trabalhadores da saúde é comum. Em resposta à escassez, Singapura tem sido capaz de atrair trabalhadores da saúde das Filipinas e da Malásia. Na Tailândia, os profissionais de saúde devem passar nos exames médicos em tailandês, limitando o potencial de imigração de médicos para o país. Embora a entrada de mão-de-obra médica estrangeira na Malásia tenha sido substancial, esta tem sido insuficiente para compensar a saída de médicos malaios para outros países .
A crescente demanda por serviços de saúde na região tem precipitado o crescimento das escolas privadas de medicina e enfermagem em todo o Sudeste Asiático e o correspondente aumento de trabalhadores de saúde treinados. As escolas médicas públicas e privadas da região estão estabelecendo parcerias com universidades de renome no exterior. O departamento de enfermagem universitária Mahidol da Tailândia estabeleceu ligações com escolas de enfermagem na Suécia, Canadá, Austrália, Coreia, Reino Unido e EUA para facilitar o intercâmbio de estudantes e professores. A Universidade Nacional de Singapura abriu recentemente uma escola médica de pós-graduação com a Universidade Duke nos EUA, e a escola médica universitária Sunway da Malásia forma estudantes em parceria com a Universidade Monash na Austrália. Tais parcerias facilitam a capacitação em recursos humanos para a saúde, assim como o acesso a novos mercados para universidades no exterior. Importante, essas parcerias sinalizam qualidade de recursos humanos, crucial para a promoção do turismo médico .
Desenvolver a indústria do turismo médico pode ser visto como uma tática para reduzir a emigração internacional de trabalhadores da saúde, particularmente de especialistas. Evidências anedóticas da Tailândia indicam que os graduados em medicina, tendo adquirido diplomas médicos especializados no exterior, estão achando lucrativo e mais satisfatório permanecer em seu país de origem. Os políticos de Cingapura argumentaram que, para recrutar e manter especialistas em um país com uma pequena população local, o país deve atrair um grande volume de turistas médicos. No entanto, dentro dos pases, o crescimento do turismo mdico pode exacerbar a fuga de cérebros do sector pblico para o privado, nomeadamente de especialistas que fornecem cirurgias eletivas exigidas por pacientes estrangeiros. Enquanto a proporção de médicos que trabalham no setor público é maior do que no setor privado em países de turismo médico (tabela 5), a dupla prática, na qual os médicos combinam trabalho clínico assalariado, do setor público com honorários por serviço de clientela privada, é comum entre os especialistas na Tailândia e na Malásia. A retenção de especialistas do setor público tornou-se um desafio com a perspectiva de salários mais altos e menor carga de trabalho no setor privado. Singapura conseguiu manter salários competitivos no sector público, mas na Tailândia e na Malásia, com maiores discrepâncias salariais entre o sector público e o privado, o turismo médico tem o potencial de incentivar ainda mais os especialistas a mudarem para o sector privado. As evidências da Tailândia sugerem que o turismo médico não está a ter um impacto negativo no sistema de saúde ao atrair médicos das zonas rurais. Ao contrário, especialistas de hospitais de ensino em áreas urbanas estão mudando para hospitais privados que atendem pacientes estrangeiros. Todos os três países têm um elevado número de médicos com formação especializada, por exemplo, 77,5% na Tailândia em 2006, mas estes especialistas estão concentrados no sector privado; na Malásia, apenas 25 a 30% dos especialistas trabalham no sector público. Singapura é a excepção, onde 65% dos especialistas trabalham no sector público. O tipo de cirurgia é importante; para os consumidores locais que procuram um especialista, a cirurgia essencial (por exemplo, cardíaca, procedimentos de transplante), pagar para ver um especialista em um hospital privado pode ser a única opção. Cuidados especializados de alta qualidade são normalmente prestados em hospitais privados e só podem ser prestados por pacientes de média a alta renda .
O turismo médico poderia exacerbar a já endêmica fuga de cérebros públicos para privados na região. Uma preocupação relacionada na Tailândia é que a educação médica é em grande parte financiada publicamente; hospitais privados não dividem os custos dessa educação, mas contratam do mesmo pool de graduados que o setor público. As opções políticas para mitigar a fuga interna de cérebros incluem a instituição de pagamentos por capitação para custos de saúde e honorários padrão para médicos, independentemente de um paciente ser local ou estrangeiro. A oferta de salários mais elevados no sector público e a ligação de graduados com financiamento público são opções para os governos (todos os três países ligam os seus graduados entre 3 a 5 anos). A dupla prática de especialistas poderia ser permitida, mas regulamentada, para que os especialistas dediquem um tempo específico para tratar os consumidores locais. Quando fundos públicos são usados para treinar especialistas que então mudam para o setor privado (potencialmente para tratar turistas médicos), regulamentações governamentais redistributivas como o pagamento de uma taxa para deixar o setor público (Tailândia) podem preencher uma lacuna de recursos financeiros a curto prazo, mas o recrutamento e retenção é um problema persistente nesta região.
Regulação do controle de qualidade e novos atores
Os hospitais privados nos três países são acreditados através de canais diferentes, levando a padrões de qualidade diferentes entre hospitais públicos e privados. As associações hospitalares privadas encorajam a auto-regulação da indústria, enquanto que os hospitais públicos são regulados pelo Ministério da Saúde ou por organismos quase governamentais. Por exemplo, hospitais públicos corporativos em Singapura operam com autonomia num ambiente competitivo, mas a propriedade do governo permite-lhes moldar o comportamento hospitalar sem regulamentação incómoda .
Joint Commission International (JCI) é o credor da indústria de turismo médico mais estabelecido a nível mundial. Dos três países com perfil, Singapura tem o maior número de fornecedores credenciados pela JCI (18), seguida pela Tailândia (13) e Malásia (7) . A acreditação da JCI é um importante sinal de qualidade para atrair turistas médicos, mas esse processo é voluntário. Os diferentes canais de acreditação de qualidade nos níveis nacional (associações hospitalares privadas vs. MOH) e internacional podem levar a padrões de qualidade injustos entre os setores público e privado, nos quais os padrões hospitalares privados superam os dos hospitais públicos, refletindo a situação atual em países de baixa a média renda no sudeste asiático. Isto tem implicações para a qualidade dos cuidados recebidos pelos consumidores locais sem a capacidade de pagar pelos serviços privados, e a potencial divergência de resultados de saúde entre os pacientes que pagam taxas privadas (estrangeiros e locais) e aqueles que não podem pagar tais serviços. A Sociedade de Qualidade em Saúde da Malásia (MSQH), um órgão regulador conjunto lançado pelo Ministério da Saúde, Associação de Hospitais Privados da Malásia e a Associação Médica Malaia, foi recentemente credenciada internacionalmente pela ISQua, a par da JCI. Como a MSQH abrange tanto hospitais públicos quanto privados, este tipo de estabelecimento de padrões internacionais para ambos os setores poderia fornecer um modelo regulatório para outros países que buscam o turismo médico, a fim de garantir que os consumidores locais e estrangeiros desfrutem de padrões de qualidade similares. As opções de política incluem padrões comuns para fornecedores públicos e privados regulados pelo governo, bem como a acreditação obrigatória da JCI para hospitais que atendem turistas médicos.
Novos corretores que surgem entre hospitais e pacientes estão proliferando rapidamente. Essas agências estão localizadas em países desenvolvidos e em desenvolvimento, conectando possíveis pacientes a provedores através da Internet. Até agora, a indústria de corretagem médica não tem códigos de conduta, e a falta de treinamento médico dos corretores levanta questões sobre como esses novos atores avaliam a qualidade dos cuidados ao escolher quais instalações promover para os futuros pacientes. Também não existem padrões formais explícitos ao estabelecer redes de referência, que poderiam estar abertas a abusos, por exemplo, incentivos financeiros para os corretores dos provedores promoverem as instalações) . A regulamentação dos corretores de turismo médico deve ser uma prioridade política tanto nos países de origem como de destino.