Cistite glandularis é uma doença proliferativa rara das glândulas produtoras de muco dentro da mucosa e submucosa do epitélio da bexiga urinária. Histologicamente, é caracterizada por focos mucosos e submucosos de células transitórias da bexiga que se pensa terem sofrido metaplasia glandular.1 A cistite glandular é uma condição benigna que se acredita ser uma lesão pré-maligna.
Muitas etiologias diferentes de cistite glandular foram propostas, incluindo avitaminose, alergia a toxinas e desequilíbrio hormonal, mas duas hipóteses predominam na literatura.2 Primeiro, a hipótese de que a cistite glandular é o resultado de um desenvolvimento embriológico anormal onde repousa o embrião vesical que se origina tanto do uraque quanto do epitélio intestinal são deslocados durante a separação do reto do seio urogenital.3,4 Muitos pesquisadores apóiam esta teoria; entretanto, alguns notam que ela é inadequada porque a cistite glandular também ocorre no ureter e na pélvis renal.2 A segunda hipótese principal é a teoria metaplásica, pela qual a mucosa vesical sofre uma série de alterações progressivas secundárias à inflamação – começando com a hiperplasia epitelial. Von Brunn ninhos então se formam, seguidos de degeneração das células centrais, que deixam um lúmen central com metaplasia das células circundantes a um fenótipo colunar consistente com cistite glandular.5 Pensa-se que uma progressão adicional, que é um processo de longo prazo, resulta em adenocarcinoma. Acredita-se que a estase venosa e linfática com edema de mucosa subseqüente também tenha um papel na progressão para adenocarcinoma; tal estase pode surgir com inflamação crônica ou obstrução, como ocorre na lipomatose pélvica. A congestão vascular resulta em um meio extracelular alterado rico em líquido contendo proteínas, o que proporciona um ambiente favorável para a proliferação de tecidos e vasos hemorrágicos dentro do estroma. O urotelium danificado então se desprende e se regenera com hiperplasia e subsequente metaplasia glandular.6,7,8
A prevalência de cistite glandular clinicamente aberta na população geral dos EUA tem sido citada como 0,9-1,9%.5,6,9 Séries de autópsia que procuraram ninhos de células von Brunn, cistite cística e cistite glandular, entretanto, descobriram que 50-100% das amostras têm essas alterações histológicas.6,10 Esses achados levaram à crença de que a cistite glandular é uma variante normal do epitélio da bexiga ou uma entidade histológica observada incidentalmente e não um precursor da malignidade.4 No entanto, notavelmente, essas séries de autópsias não tiveram achados grosseiros, mas, em vez disso, foram apenas achados microscópicos. Estes achados microscópicos poderiam representar uma variante normal, enquanto que a doença clinicamente evidente com achados macroscópicos sugere uma progressão da condição e lesões pré-malignas.
Inflamação crônica da bexiga é considerada o principal fator de risco no desenvolvimento de cistite glandularis clinicamente importante.1 Infecções crônicas do trato urinário, inflamação causada por urolitíase, obstrução de fluxo e drenagem intra-uterina (uretral ou suprapúbica) a longo prazo também são fatores de risco bem conhecidos para o desenvolvimento de cistite glandular.2 Indivíduos com lesão medular estão em risco particularmente aumentado devido ao uso de cateteres crônicos neste grupo.11 Outra associação bem conhecida é a lipomatose pélvica, que é uma condição proliferativa rara que causa aumento da deposição de gordura ao redor da bexiga, reto e próstata. Curiosamente, a cistite glandular é encontrada em 75% dos pacientes com lipomatose pélvica.6
As queixas mais comuns que precedem o diagnóstico são os sintomas de irritação crônica da bexiga. Sintomas irritantes como urgência, frequência e disúria estão frequentemente presentes. Os pacientes também podem apresentar bacterúria, hematúria grosseira ou infecções crónicas e recorrentes do tracto urinário. Ocasionalmente, eles se queixam de muco que anula.1 As lesões freqüentemente ocorrem no trígono e pescoço vesical; sintomas obstrutivos não são, portanto, incomuns e os casos podem até se mascarar de tumor vesical.12,13 Muitas vezes, como neste caso, os pacientes apresentam uma massa vesical assintomática, diagnosticada incidentalmente.
Após a história médica e o exame físico, há muitas investigações diagnósticas que devem ser realizadas. A pressão arterial deve ser medida, pois muitos pacientes com uropatia obstrutiva podem desenvolver hipertensão arterial se não forem tratados. Além disso, testes laboratoriais, como um painel metabólico básico para medir a função renal e um hemograma completo para confirmar a estabilidade da hemoglobina, assim como para procurar leucocitose, devem ser feitos. Como a infecção crônica do trato urinário é comum, deve ser realizada urinálise e cultura da urina; a cultura micobacteriana pode descartar a tuberculose geniturinária. A TC ou pielografia intravenosa deve ser feita para localizar qualquer obstrução associada com hidronefrose e hidroureterose, assim como quaisquer massas, espessamento da bexiga e lipomatose pélvica (que aparece como uma bexiga em forma de pêra na pielografia intravenosa). Estudos urodinâmicos têm sido realizados em alguns pacientes com doenças recorrentes e extensas e podem revelar uma bexiga pouco compatível e de pequena capacidade, com pressões de esvaziamento elevadas. A renografia com furosemida e os exames de Whitaker podem confirmar obstrução persistente.14 Os resultados destes últimos exames podem indicar a necessidade de uma intervenção mais agressiva. A cistoscopia com biópsia pode confirmar o diagnóstico. Uma aparência grosseira que se assemelha a um padrão de paralelepípedo é geralmente observada. O colo vesical e o trigônio são as áreas mais freqüentemente envolvidas, com os reentrâncias laterais e a cúpula também comumente afetados.9
Outras condições que lembram cistite glandular são alterações inflamatórias crônicas simples, cistite cística, metaplasia escamosa, pólipos fibroepiteliais, tuberculose geniturinária, carcinoma celular transicional, carcinoma espinocelular, adenocarcinoma ou doença metastática. A diferenciação entre essas condições é importante, pois o diagnóstico final afetará a agressividade do paciente, seja cirurgicamente, com antibióticos, antituberculose, quimioterapia, radioterapia ou observação. A biópsia com cultura é a melhor forma de distinguir estas entidades.