História Clínica: Uma mulher afro-americana nulligravida de 45 anos de idade apresentou ao departamento de emergência uma queixa de 8/10 de dor não radiante no fundo da vagina. A paciente admitiu ter dores vaginais nos últimos 5 anos, porém, no dia da admissão, sua dor havia aumentado acentuadamente a partir da linha de base. Existe também incontinência urinária associada à tosse e ao riso. Ela teve uma prótese total da anca à direita secundária a um acidente automobilístico há 25 anos. O exame da pélvis foi significativo para alterações pós-operatórias do lado direito, assimetria da vulva e protrusão de todo o útero além do introitus.
Discussão: O prolapso de órgãos pélvicos (POP) é uma condição comum entre as mulheres, especialmente em idosas. Até 2030, estima-se que mais de um quinto das mulheres terá pelo menos 65 anos de idade e estará em maior risco de desenvolver POP(20,18), embora falte uma morbidade significativa e essencialmente sem mortalidade (17) e o custo estimado de 300 milhões de dólares entre 2005 e 2006 para o manejo no ambiente de cuidados ambulatórios(16) Vários estudos relataram que entre 2,9 a 8% das mulheres apresentam sintomas como resultado do POP. A prevalência real de mulheres que sofrem de POP é difícil de calcular devido a 1) os diferentes limiares que os estudos usam na determinação de POP sintomáticos e 2) mulheres que estão vivendo com sintomas de POP mas não procuram intervenção médica é provavelmente significativa, mas permanece desconhecida.(12, 14, 18)
Os fatores de risco para o desenvolvimento de prolapso de órgãos pélvicos associados a trauma, estresse e fraqueza do assoalho pélvico. Estudos múltiplos têm correlacionado paridade, idade avançada, alto índice de massa corporal (IMC) e certa etnia para ter um risco maior de desenvolver este defeito(9,14, 17,18, 19). O caso aqui apresentado é um jovem afro-americano nulíparo – cuja raça se correlaciona com menor risco de desenvolver POP(7)- sem risco conhecido de desenvolver procidentia, ou prolapso total do útero através da introdução vaginal, a partir de uma etiologia incomum. A ultrassonografia tem sido utilizada por clínicos para avaliar pacientes com prolapso de órgãos pélvicos há mais de 20 anos.(5) Além do exame pélvico de rotina, a imagem fornece confirmação objetiva e reprodutível aos achados do exame pélvico de rotina e detecta qualquer patologia incidental na região.(10) A ultrassonografia translabial/transperineal produz uma visão sagital de todos os 3 compartimentos dentro da pélvis, e identifica o(s) órgão(s) descendente(s) e a extensão do defeito de forma altamente correlacionada com a classificação da Quantificação de Prolapso de Órgãos Pélvicos (POP-Q).(4) A visão padrão 2D ilustra a sínfise púbica anterior, a uretra e o colo vesical, a vagina, o colo uterino, o reto e o canal anal. Uma linha horizontal que se estende da borda inferiorposterior da sínfise púbica serve como referência para as medidas tomadas em repouso e em valsalva máxima.(5)
Similiarmente, a ressonância magnética (RM) gera uma visão midagital da pélvis tanto em repouso como com a paciente em valsalva. A referência na linha H, linha M, sistema Organ prolase (HMO) é baseada em três linhas anatômicas relativas à sínfise púbica, ao cóccix e ao reto. Uma linha traçada da sínfise púbica para o cóccix, linha pubococcígea (PCL), conecta-se com a linha puborretal (linha H) na sínfise púbica. A terceira linha M liga a extremidade retal da linha H e perpendicularmente ao PCL formando um triângulo de noventa graus.(2) Devido à sua maior resolução, a RM tem a vantagem adicional de avaliar o relaxamento do assoalho pélvico com medidas de descida pélvica (linha M ≥2cm) e o hiato do elevador (linha H ≥6cm).(1)
Os efeitos na fáscia pubocervical e na fáscia arcus tendineus são considerados causa de defeitos centrais e laterais dentro do compartimento anterior, respectivamente.(13) A imagem pode ser inestimável para um cirurgião no pré-operatório em sua capacidade de visualizar prolapsos vesicais verdadeiros e a posição da uretra, minimizando o potencial para um diagnóstico falho, já que muitas vezes a incontinência de esforço pode ser secundária a outras patologias como a hipermotilidade uretral: uma descida uretral de 20-30mm em valsalva com ultra-som.(5)
Prolapso uretral é geralmente detectado facilmente no exame pélvico, entretanto, em casos de procidentia como este caso, o diagnóstico de prolapsos concomitantes é difícil sem o auxílio de imagem radiográfica.(3,5)
Prolapso retal é o mais difícil de identificar no exame físico, especialmente em mulheres com prolapsos de múltiplos órgãos, e inadvertidamente, elas competem por espaço palpável através da vagina.(3) Com o exame de imagem, os clínicos são capazes de avaliar o compartimento posterior além dos limites de um exame pélvico simples e diferenciar entre rectocélulas verdadeiras, hipermotilidade perineal e intuscepção retal.(5)
Antes do advento da ultrassonografia 3D, a RM era indiscutivelmente superior em variações anatômicas de imagem pélvica no assoalho pélvico. Ultrassonografia mais recente agora reproduz uma visão semelhante do assoalho pélvico capaz de identificar o trauma do elevador e sua fáscia circundante.(5) A ultrassonografia oferece a vantagem de inclinar o plano axial e otimizar a resolução na área de interesse.(5) Estudos sobre o hiato do letreiro começaram a estabelecer parâmetros na definição de anormalidades nesta visão. Por exemplo, a distância maior que 25cm2 em valsalva é definida como “balonamento”(6) Entretanto, a utilidade desta tecnologia tem algumas limitações. Avaliações baseadas na área de distensão do hiato do elevador só associam com prolapso do compartimento anterior, não do compartimento posterior.(11)
Uma ultrassonografia intra-abdominal foi realizada durante a avaliação física deste paciente, e talvez uma ultrassonografia translabial teria sido apropriada para descartar prolapso do compartimento posterior. A RM da pelve, entretanto, foi adiada pelas seguintes razões: interferência produzida a partir de seu implante metálico no fêmur, o estudo não é superior ao exame clínico para detecção de prolapso dos compartimentos anterior e central (8), e recursos limitados disponíveis para serviços indigentes. Em vez disso, foi encomendada uma IVP por suspeita de patologia do trato urinário secundária à sua incontinência de esforço. Cerca de 20,6% das pacientes com POP grave desenvolvem hidronefrose se não tratadas.(21) Os achados de PVI foram significativos para hidronefrose leve do rim esquerdo secundária a uma bexiga prolapsada e reparos pós-cirúrgicos consistentes com a história de acidente automobilístico da paciente (Fig. 1). Uma TC renal e pélvica foi posteriormente encomendada para posterior investigação dos seus achados urinários e pélvicos.
Hydronephrosis, prolapsed bladder, uterine procidentia and post traumatic pelvic anatomical changes were all confirmed on CT (Fig. 2-4). O trato urinário estava patente, sugerindo leve obstrução do ureter esquerdo e lenta progressão para hidronefrose, permitindo a esta paciente retardar o tratamento por vários anos sem sofrer lesão renal permanente.
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Figura 1: IVP
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>Figura 2: TAC Topograma
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Figura 3: TAC axial demonstrando hidronefrose esquerda
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>Figura 4: TC axial demonstrando bexiga urinária deitada baixa
Este paciente já falhou várias tentativas de pessary, e portanto, é um excelente candidato para a reparação cirúrgica. O tratamento da incontinência urinária de esforço com procedimento de “sling” e pessário provou ser um meio eficaz para reduzir a gravidade da hidronefrose em pacientes com POP estágio 4, com possibilidade de resolução completa(15,21).(15,21) Esta paciente provavelmente será submetida ao procedimento de “sling” e a uma histerectomia concomitante para corrigir sua bexiga prolapsada e procidência uterina respectivamente.
Prior para a alta, a paciente manifestou interesse pelo tratamento definitivo e foi posteriormente agendada para uma avaliação uroginecológica no dia seguinte. Devido à sua história cirúrgica única e ao seu estado indigente, seria engenhoso que a uroginecologia determinasse a adequação de uma RM para este caso particular.
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