Abstract
O trombo atrial esquerdo é uma complicação bem conhecida de fibrilação atrial e doença mitral reumática e carrega um alto risco de tromboembolismo sistêmico. São geralmente dissolvidos após um certo período de anticoagulação ótima. Um trombo grande, por outro lado, pode persistir mesmo com a anticoagulação adequada. A remoção cirúrgica de um trombo teoricamente apresenta algum risco de embolização sistêmica, tornando o seu manejo um dilema clínico. Além disso, um trombo refratário é incomum. Assim, é necessária uma orientação baseada em evidências para a seleção da terapia ideal. Relatamos um caso de um homem de 74 anos de idade com fibrilação atrial e um histórico de embolia pulmonar não provocada, que acidentalmente foi encontrado com um trombo atrial esquerdo maciço logo após a descontinuidade da warfarina cerca de 4 meses após a substituição da valva aórtica bioprótica. O trombo era refratário à anticoagulação, o que representava um dilema no manejo clínico. Este caso é interessante em termos de apresentação e da abordagem ao diagnóstico e tratamento.
1. Introdução
A formação de trombo atrial esquerdo (TLA) é uma complicação bem conhecida da fibrilação atrial e da doença valvar mitral reumática. Carecem de alto risco de tromboembolismo sistêmico; portanto, a detecção precoce e o tratamento devem ser estabelecidos com alto índice de suspeição. O apêndice atrial esquerdo é a localização mais comum da TGA; portanto, o apêndice é normalmente ligado durante a cirurgia cardíaca a céu aberto. Em termos de tratamento, a anticoagulação continua sendo a abordagem preferida após a detecção da TMAE. Apresentamos um caso de um homem de 74 anos de idade que desenvolveu uma TPA tardia maciça logo após a descontinuidade da warfarina, cerca de 4 meses após a troca da valva aórtica bioprostética. O trombo também foi refratário à anticoagulação, o que representa um dilema de manejo clínico.
2. Descrição do caso
O paciente é um homem branco de 74 anos de idade com história de fibrilação atrial, escore CHA2DS2-VASc de 6, trombose venosa profunda não provocada e embolia pulmonar sobre a warfarina a longo prazo, que foi encontrado inicialmente com estenose aórtica (AS) em 2015 durante avaliação cardiovascular pré-operatória para cirurgia do pé direito. Sua ecocardiografia na época revelou estenose aórtica moderada (gradiente de pico de 32 mmHg, gradiente médio de 22 mmHg), diâmetro da aorta ascendente de 3,7 cm e átrio esquerdo severamente aumentado (índice de volume atrial esquerdo de 66 mL/m2). Sua fibrilação atrial foi controlada com propafenona e warfarin. Posteriormente, seu AS foi acompanhado clínica e ecocardiograficamente a cada 6-12 meses, de acordo com as diretrizes.
Até o final de 2017, ele desenvolveu uma dispnéia piora ao esforço e fibrilação atrial persistente, juntamente com episódios de bradicardia sintomática (freqüência cardíaca em 30-40 s), para a qual foi submetido a implante de marcapasso. Seu ecocardiograma revelou estenose aórtica piorativa; a área valvar calculada foi de 0,8 cm2, com gradiente de pico de 45 mmHg e gradiente médio de 27 mmHg. A função sistólica do ventrículo esquerdo foi discretamente reduzida com fração de ejeção (FEVE) de 40%.
Avaliação posterior do componente que incluiu ecocardiografia transesofágica (ETE) e ecocardiografia de estresse com dobutamina (EED), sentiu-se que suas características clínicas eram consistentes com um AS grave de baixo fluxo e baixo gradiente. Posteriormente, foi encaminhado para avaliação para substituição valvar aórtica transcateter (TAVR).
Até à espera da TAVR, seus sintomas continuaram a progredir à medida que ele desenvolvia episódios sincopais. Além disso, como parte de sua avaliação pré-TAVR, foi submetido a uma angiografia computadorizada de tórax que revelou uma piora de seu aneurisma da aorta ascendente com diâmetro da raiz da aorta medindo 4,6 cm (Figura 1). Foi tomada a decisão partilhada de o deixar submeter-se a cirurgia cardíaca aberta para reparar ambas as patologias. Em fevereiro de 2018, ele foi submetido com sucesso a um procedimento cirúrgico complexo com RVA bioprótese (válvula de pericárdio Edwards Perimount Magna de 27 mm), correção aneurismática da aorta ascendente (enxerto de tubo Hemashield de 30 mm), plastia mitral (anuloplastia Edwards flexível de 36 mm), procedimento de labirinto à esquerda e excisão e ligadura do apêndice atrial esquerdo (o ALA foi ligado na sua base e excisado, e o coto foi supervisionado em 2 camadas usando suturas prolene #4-0). Ele foi colocado de volta em warfarina e aspirina. Recebeu alta hospitalar sem intercorrências com encaminhamento ao nosso ambulatório de anticoagulação e programa de reabilitação cardíaca.
A sua anticoagulação foi acompanhada de perto. Quatro meses depois, entretanto, apresentava hematúria franca persistente. Uma decisão partilhada foi tomada para parar a sua varfarina, uma vez que tinha passado mais de 3 meses desde a sua substituição da bioprótese valvar e mais de 10 anos desde o início da sua PE isolada. Posteriormente, foi encaminhado para mais exames urológicos. Dois meses depois, enquanto sua hematúria estava resolvida, foi descoberto acidentalmente que ele tinha um trombo atrial esquerdo de tamanho considerável ao ser submetido à tomografia computadorizada de vigilância do tórax para sua aorta ascendente, que foi mais delineada usando o ETE (Figura 2). Posteriormente, ele foi reiniciado em warfarin com uma ponte de heparina, enquanto não foi tomada a decisão de prosseguir com a cirurgia.
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TEE de seguimento 4 meses após, o qual mostrou muito pouca ou nenhuma alteração no tamanho do trombo, apesar da anticoagulação adequada. Felizmente, não houve nenhum evento tromboembólico até o momento.
3. Discussão
Um trombo atrial esquerdo refratário é um dilema clínico devido ao seu risco de complicações sistêmicas e a falta de uma diretriz baseada em evidências na seleção de terapias ótimas. A TGA é freqüentemente associada com fibrilação atrial ou estenose da valva mitral reumática. Eles são responsáveis por >45% dos eventos tromboembólicos cardiogênicos. A TEAT muitas vezes se forma no apêndice atrial esquerdo (ALA) devido à sua forma e à presença de trabeculações. Entretanto, pode surgir ao redor da parede atrial livre, especialmente em casos de dilatação do átrio. No nosso caso apresentado, seu átrio esquerdo estava severamente dilatado; entretanto, o apêndice esquerdo já estava excisado. Com base no interrogatório de seu marcapasso, ele também estava em ritmo sinusal desde o dia do implante do marcapasso.
A formação de trombo no átrio esquerdo após a exclusão do ALA foi previamente relatada com dispositivos de oclusão endocárdica (Watchman, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts ou Amplatzer Cardiac Plug (ACP), St. Jude Medical, St. Paul, Minnesota). Seu mecanismo foi atribuído principalmente à agregação de plaquetas no ajuste de um corpo estranho no átrio esquerdo. No estudo de Lakkireddy et al., o risco de formação de trombos LA usando um dispositivo lariat foi descoberto como sendo de 2%, ocorrendo em sua maioria dentro de 90 dias. Não há dados publicados sobre a formação de trombo LA na excisão pós-cirúrgica e ligadura do LAA como no nosso caso.
Nosso paciente desenvolveu um trombo maciço apesar de tomar tanto varfarina quanto aspirina. Ele tinha um histórico de fibrilação atrial, mas esteve em ritmo sinusal por pelo menos 6 meses antes da detecção do trombo (desde o procedimento do labirinto). Ele tem 74 anos de idade, mas não tem histórico de hipertensão ou diabetes mellitus. Ele teve um episódio de TVP e embolia pulmonar juntamente com uma dilatação grave do átrio esquerdo que pode ter contribuído parcialmente para o desenvolvimento do trombo .
Em termos de tratamento, existem várias opções, incluindo anticoagulação, tratamento trombolítico, intervenção endovascular e cirurgia aberta. A anticoagulação é geralmente considerada como a terapia de primeira linha. Mesmo com a falha do manejo médico, há poucas evidências a favor ou contra o manejo agressivo para remover o trombo. Em nosso paciente, ele foi reiniciado com warfarina e a consulta cirúrgica foi feita, porém esta última foi adiada.
4. Conclusão
O trombo atrial esquerdo é uma complicação conhecida de fibrilação atrial e doença reumática da valva mitral, especialmente no estabelecimento de um átrio esquerdo aumentado. Se não detectada e devidamente tratada, pode levar a complicações tromboembólicas devastadoras. A anticoagulação é geralmente o tratamento de escolha que geralmente resulta na desolação do trombo; no entanto, em alguns casos, a TMAE pode ser refratária à anticoagulação criando um dilema decisório como no nosso caso apresentado. Mais casos e esforços são necessários para se ter uma abordagem padronizada para tratar esta categoria de pacientes.
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não há conflitos de interesse em relação à publicação deste trabalho.