DISORDENADOR BIPOLAR
Como com muitas doenças médicas, determinar a disfunção da tiróide é uma questão de grau; os cortes da faixa padrão são usados como diretrizes. Numa revisão do American Journal of Psychiatry, Cohen e colegas1 afirmam que um nível superior a 2,5 mIU/L de hormônio estimulador da tireóide (TSH) não é normal. Como discutido no artigo, a faixa de TSH na população em geral não é uma curva em forma de sino; ao contrário, ela é enviesada, como mostrado esquematicamente na Figura. Mais de 90% das pessoas sem problemas de tiróide têm uma leitura de TSH inferior a 2,5. O meio da faixa “normal” do laboratório não é o meio da faixa! Uma leitura de 2,5 é mais parecida com o fim do normal do que o meio. O que isto significa para a nossa prática clínica?
Quando prescrever, alvo mediano para a idade
Quando prescrever hormônio tireoidiano para o humor, alvo um TSH pelo menos em torno da mediana para a idade, como mostrado na Tabela.2 Para lembrar na mosca: alvo em torno de 1,5 a 50 anos, em torno de 1,6 a 60 anos, em torno de 1,7 a 70 anos, e em torno de 1,8 a 80 anos.
>
Por que mediana para a idade? É um bom eufemismo para “ir para baixo”! Muitos praticantes vão puxar para baixo, empurrando a TSH para a faixa normal do laboratório e deixando a TSH dos pacientes entre 2,5 a 3,0. Mas na depressão maior, os níveis de TSH entre 2,5 e 4,0 têm sido associados a sintomas mais graves, e alguns dados sugerem uma resposta pior ao tratamento.1 Por exemplo, em um estudo de depressão bipolar, os pesquisadores descobriram que “os resultados foram relativamente pobres, a menos que os pacientes tivessem valores de TSH abaixo da mediana “3
De acordo com a revisão do American Journal of Psychiatry, deve-se usar doses adequadas para ficar abaixo de 2,0 como meta inicial. No seguimento, se subsistirem sintomas alvo que possam responder à hormona tiroidiana, “um ensaio completo de suplementação pode requerer um TSH alvo próximo de 1”, explicou Cohen e colegas1 (enfatiza o meu).
Dose inicial não é 25 mcg de levothyroxina
Se o seu objectivo é aterrar o TSH do paciente entre 1,0 e a mediana para a idade, qual a quantidade de levothyroxina que deve ser utilizada? Por Cohen e colegas,1 “doses iniciais ou aumentos nas dosagens podem ser baixas, 50 mcg/dia para T4”. Mas observando a prescrição dos meus colegas, incluindo a dos prestadores de cuidados primários, parece que os clínicos acreditam que 50 mcg não é “baixo”, é mais como médio-agressivo.
O dose inicial não é 25 mcg de levothyroxina (continuação) >
Para comparação, podemos dizer que realmente agressivo é 100 mcg/dia para começar e aumentar nessa quantidade semanalmente: esse é o protocolo para a abordagem suprafisiológica descrita no mês passado na Parte 1 desta série. (Revendo brevemente, a levotiroxina é usada como tratamento para depressão bipolar em doses suficientes para suprimir a TSH abaixo do limite inferior do normal. Dois ensaios randomizados mostraram uma eficácia superior ao placebo).
Começar a 75 mcg pode ser um meio termo, mas na minha experiência a maioria dos praticantes vai achar isso demasiado alarmante, mesmo que as instruções do paciente sejam “meio comprimido durante uma semana e depois um diário”. Vamos tentar outro ponto de referência: recomendações após a tireoidectomia. Estas variam de 1,6 mcg/kg a 2,1 mcg/kg, embora um sistema baseado no IMC comece tão baixo quanto 1,1 mcg/kg para pacientes com alto excesso de peso.4,5 Para um paciente que pesa 80 kg, estas doses baseadas no peso variam de 88 mcg a 168 mcg diariamente. Isso lhe dá uma idéia da dose final se você fosse substituir a glândula tireóide do paciente com sua dose de reposição.
Mas não é provável que sua dose inicial seja determinada por um algoritmo ou mesmo pelo IMC de seu paciente. Ela será determinada pela sua própria ansiedade em fazer mal através de um excesso de dose. Afinal, se você estiver muito baixo, você eventualmente chegará lá usando medições TSH em série.
Então, a questão sobre a dose inicial se resume à mesma questão com a qual eu o deixei na Parte 1 desta série: Qual é o risco de conduzir o TSH abaixo do limite inferior da faixa normal do laboratório? É aí que nós vamos pegar na Parte 3. Por enquanto, lembre-se: meta “mediana para a idade” e não pare até chegar lá.
Disponha algo a dizer? Escreva-nos para [email protected] para partilhar as suas opiniões. Podemos incluir a sua carta no final deste artigo, possivelmente com uma resposta do autor. Por favor, inclua o seu nome completo, título e afiliação para consideração. Comentários encerrados duas semanas após a data de publicação.
Este artigo foi originalmente publicado em 18/08/2008 e desde então foi atualizado.
Disclosures:
Dr Phelps deixou de aceitar honorários de empresas farmacêuticas em 2008, mas recebe honorários de McGraw-Hill e W.W. Norton & Co. pelos seus livros sobre desordem bipolar.
1. Cohen BM, Sommer BR, Vuckovic A. Depressão Antidepressiva Resistente em Pacientes com Hipotireoidismo Subclínico Comorbido ou Níveis TSH Altos Normais. Am J Psiquiatria. 2018;175:598-604.
2. Kahapola-Arachchige KM, Hadlow N, Wardrop R, et al. As faixas de referência TSH específicas de idade têm impacto mínimo no diagnóstico de disfunção tireoidiana. Clin Endocrinol (Oxf). 2012;77:773-779.
3. Cole DP, Thase ME, Mallinger AG, et al. Resposta mais lenta ao tratamento em depressão bipolar prevista por um pré-tratamento inferior da função tireoidiana. Am J Psychiatry. 2002;159:116-121.
4. Ojomo KA, Schneider DF, Reiher AE, et al. Usando o índice de massa corporal para prever a dosagem ideal da tireóide após a tireoidectomia. J Am Coll Surg. 2013;216:454-460.
5. Elfenbein DM, Schaefer S, Shumway C, et al. Intervenção prospectiva de um novo protocolo de dosagem de levothyroxina com base no Índice de Massa Corporal após a tireoidectomia. J Am Coll Surg. 2016;222:83-88.