Matthew A.Wert, MD
Residente cirúrgico
Cirurgia ortopédica
Kingsbrook Jewish Medical Center
Brooklyn, NY
St. Vincent’s Hospital
New York, NY
Umut Sarpel, MD
Fellow em Oncologia Cirúrgica
Departamento de Cirurgia
The Mount Sinai Medical Center
New York, NY
Celia M. Divino, MD
>
Chefe
Divisão de Cirurgia Geral
Departamento de Cirurgia
O Centro Médico do Monte Sinai
Nova Iorque, NY
Volvulo do intestino delgado é uma condição rara que pode se tornar em risco de vida muito rapidamente. A causa exata permanece desconhecida, mas os hábitos alimentares ou a presença de diverticula do intestino delgado podem contribuir. Os sintomas são geralmente inespecíficos, e o cirurgião deve diagnosticar e tratar rapidamente a condição para evitar danos intestinais secundários ao comprometimento vascular. Embora não exista um padrão de ouro para o diagnóstico do vólvulo do intestino delgado, a tomografia computadorizada (TC) é a ferramenta de diagnóstico mais confiável até o momento. O tratamento é quase sempre cirúrgico e deve ser realizado imediatamente para garantir um resultado ideal. Relatamos um caso de vólvulo do intestino delgado que se desenvolveu independentemente dos fatores de risco embólicos e trombóticos do paciente para isquemia mesentérica.
Caso
Um homem de 52 anos, magro, musculado, hispânico, apresentou à nossa instituição uma história de 4 horas de dor abdominal severa, constante e difusa. A dor o despertou no meio da noite e foi acompanhada de náuseas, vômitos e dois episódios de diarréia não sangüínea. Não pareciam existir factores atenuantes ou exacerbantes e ele não relatou outros episódios recentes de dor abdominal. O paciente não tinha sido submetido a cirurgia prévia, mas sua história médica era significativa para doença arterial coronariana com fração de ejeção de 20%, fibrilação atrial e gota. Seus medicamentos incluíam digoxina, warfarina, furosemida, colchicina, lisinopril, celecoxib, e alopurinol. Sua história social foi significativa para 15 anos de tabagismo.
Ao exame físico, o paciente era afebril e normotenso, mas apresentava taquicardia sinusal a 110 batimentos por minuto. Os pulsos eram palpáveis em todas as quatro extremidades. O abdome era macio e não-distendido, e a dor abdominal não era exacerbada pela palpação. Não havia evidência de peritonite. Um exame rectal não era notável e era negativo para sangue oculto. O paciente estava em evidente angústia, mas seus sintomas pareciam desproporcionais aos achados do exame físico.
Testes laboratoriais não eram reveladores. Um angiograma de TC demonstrou um tronco celíaco amplamente patente e uma artéria mesentérica superior. A tomografia computadorizada do abdome mostrou um redemoinho do mesentério distal à decolagem desses vasos, com interrupção do fluxo sanguíneo arterial e congestão venosa do intestino delgado distal (Figura). Estes achados foram considerados consistentes com o módulo do intestino delgado.
O paciente foi submetido a uma laparotomia de emergência. Ao entrar no abdômen, não foram observadas ascite. A maioria do intestino delgado estava bem perfundido, mas havia um segmento de 3 pés de íleo emurchecido. O mesentério deste segmento estava torcido em si mesmo. A detorsão do mesentério restaurou o reperfusão imediata do intestino, e a isquemia reverteu rapidamente. Um exame minucioso do abdome não revelou qualquer outra anormalidade anatômica, como hérnias internas ou mal-rotação.
O paciente teve uma recuperação sem intercorrências e teve alta para casa no 5º dia pós-operatório. Foi readmitido no hospital 1 semana depois devido a uma obstrução intestinal pequena completa, que necessitou de adesiólise. O paciente fez uma recuperação completa após este procedimento.
Discussão
Volvulo do intestino delgado refere-se à torção anormal de uma alça do intestino em torno do eixo do seu próprio mesentério.1 Esta torção pode produzir obstrução mecânica, comprometimento vascular, ou ambos. Quando o módulo do intestino delgado produz tensão de torção ao redor da vasculatura mesentérica, ele pode levar à isquemia intestinal e, em última instância, à gangrena. Nas obstruções estrangulantes, a obstrução venosa é geralmente o fator inicial, que pode levar à oclusão arterial e resultar em rápida isquemia da parede do intestino. Embora o vólvulo do intestino delgado seja raro, tem uma taxa de mortalidade entre 9% e 35%, dependendo se a necrose subjacente está presente.2,3
Um dos detalhes mais interessantes do vólvulo do intestino delgado é o aumento da sua propensão para certos grupos étnicos. Na América do Norte e Europa Ocidental, a incidência anual é de 1,7 a 5,7 casos por 100.000, mas taxas muito mais elevadas de 24 a 60 casos por 100.000 têm sido observadas na África, Ásia, Médio Oriente e Índia.2,3 O aumento da taxa nestas populações tem sido atribuído a hábitos alimentares regionais. A ingestão de grandes volumes de alimentos fiberrichados após períodos de jejum prolongado pode ter um papel importante. Por exemplo, a incidência de vólvulos do intestino delgado é maior durante o mês do Ramadão, quando os muçulmanos jejuam durante o dia e depois ingerem uma grande refeição após o pôr do sol.4 Na Etiópia, o paciente típico com vólvulo primário do intestino delgado é um jovem adulto do sexo masculino de uma área rural, cuja dieta é volumosa e consiste principalmente de cereais.4 Um estudo que examinou 235 pacientes de descendência etíope do sul descobriu que 98 (41,7%) dos que foram submetidos a cirurgia para tratar a obstrução intestinal aguda tinham vólvulo do intestino delgado.5 Esta condição ocorreu com mais frequência em agricultores, que são conhecidos por consumirem alimentos ricos em fibras.5
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Um divertículo grande do intestino delgado também foi proposto para causar o vólvulo do intestino delgado.6 A incidência de divertículos intestinais pequenos em um estudo de pacientes com vólvulo intestinal pequeno foi de 35%, o que é significativamente maior do que a taxa de 1% observada no grupo controle ( < .01).7 O divertículo pode servir como ponto de chumbo, causando torção ao redor do mesentério.
A apresentação clínica e história de fibrilação atrial e tabagismo do nosso paciente levaram ao presumível diagnóstico de isquemia mesentérica a partir de um evento embólico ou trombótico. Além disso, ele estava tomando digoxina, que é conhecida por induzir isquemia intestinal por vasoconstrição da circulação esplâncnica.8 A isquemia mesentérica deste paciente, entretanto, não foi causada por nenhuma destas etiologias.
Diagnosticar o vólvulo do intestino delgado é um desafio, pois seus principais sintomas – dor abdominal, náuseas e vômitos – não são específicos.8 O grau de dor abdominal depende diretamente da duração do comprometimento vascular e não do grau de obstrução intestinal subjacente.3 Os valores laboratoriais são igualmente inespecíficos e as anormalidades ocorrem de forma inconsistente.
Embora seja possível contar com radiografias convencionais para obter um diagnóstico de obstrução intestinal pequena, ele é insuficiente para estabelecer um diagnóstico de vólvulo intestinal pequeno. A tomografia computadorizada é mais eficaz, pois mostra a torção da artéria mesentérica e da veia desde a sua localização proximal normal até uma orientação distal invertida. Muitas vezes, um “sinal de whorl” pode ser visualizado onde as pregas mesentéricas e o intestino circundam a veia mesentérica superior.9,10 O sinal de whorl é útil na tomada de decisões sobre a necessidade de cirurgia, em conjunto com outras pistas, como a isquemia intestinal, que é sugerida pelo espessamento da parede intestinal ou pneumatose.
Vários tratamentos médicos estão disponíveis para controlar a endometriose intrapélvica, todos os quais dependem principalmente da criação de um ambiente hipoestrogênico que priva a endometriose da estimulação hormonal nutritiva. Os contraceptivos orais de baixa dose de estrogénio são frequentemente utilizados para aliviar a dor causada pela endometriose e limitar a extensão do crescimento celular. O tratamento médico para endometrioma extrapelvico, entretanto, tem sido geralmente considerado ineficaz.2,13 Isto foi verdade para nosso paciente, que estava tomando pílulas contraceptivas orais, mas ainda experimentava crescimento e sintomas tumorais. Uma vez que o tratamento médico é ineficaz, a excisão cirúrgica continua sendo o tratamento de escolha. A cirurgia é curativa para endometrioma extrapelvico na grande maioria dos casos.
Uma radiografia simples do abdômen não é suficiente para determinar quando o tratamento conservador é justificado para uma obstrução intestinal ou quando o tratamento cirúrgico se torna necessário. Até o momento, a ferramenta diagnóstica mais confiável é a tomografia computadorizada, e o cirurgião deve diagnosticar a condição rapidamente para prevenir a necrose intestinal.1 A cirurgia imediata é o tratamento de escolha para prevenir a progressão para isquemia irreversível.
Conclusão
Embora o vólvulo do intestino delgado seja um diagnóstico raro, a condição é de risco de vida e geralmente requer tratamento cirúrgico de emergência para prevenir morbidade ou mortalidade grave. O desenvolvimento do vólvulo intestino delgado tem sido associado com diverticula e com o consumo de alimentos ricos em fibras. Os pacientes frequentemente apresentam sintomas inespecíficos que incluem dor abdominal, náuseas e vómitos. Os resultados dos testes laboratoriais podem variar e raramente são conclusivos. Em casos de obstrução intestinal, a tomografia computadorizada é a modalidade de imagem mais eficaz para ajudar a diagnosticar a condição e sugerir o tratamento adequado. Muitas vezes um sinal de whorl estará presente, onde as pregas mesentéricas e o intestino circundam a veia mesentérica superior. Quando o diagnóstico é de vólvulo intestinal pequeno, a cirurgia imediata é aconselhável para prevenir complicações graves, como isquemia e necrose.
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